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　　肋骨骨折

　　暴力直接作用可使受力处肋骨向内弯曲折断，前后挤压暴力使肋骨体段向外弯曲折断，发生肋骨骨折。第 1～3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折；但致伤暴力巨大时，也可能发生骨折，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第4～7肋骨较长而纤薄，易发生骨折。第8～10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11～12肋前端游离，弹性都较大，不易骨折；若发生骨折，应警惕合并腹内脏器和膈肌损伤。肋骨骨折处胸壁皮肤软组织完整，不与外界相通，称为闭合性肋骨骨折；肋骨断端与外界相通，称为开放性肋骨骨折。老年人肋骨骨质疏松，脆性较大，容易发生骨折。已有恶性肿瘤转移灶的肋骨，也容易发生病理性骨折。

　　多根多处肋骨骨折是指在2根或2根以上相邻肋骨各自发生2处或2处以上骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，在自主呼吸时出现反常运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时相对外突，导致伤员出现低通气状态，甚至诱发呼吸衰竭，称为连枷胸。

　【临床表现】

肋骨骨折断端局部可刺激肋间神经产生疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生气胸、血胸、皮下气肿或咯血。伤后晚期骨折断端移位可能造成迟发性血胸或血气胸。连枷胸的反常呼吸运动可导致两侧胸腔压力不均衡，造成纵隔扑动，影响肺通气，导致缺氧和二氧化碳蓄积，严重者可发生呼吸和循环衰竭。连枷胸病人常伴有广泛肺挫伤，挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。

　　【诊断】

查体胸壁可见畸形，局部明显压痛；间接挤压骨折处疼痛加重，甚至产生骨摩擦音，即可与软组织挫伤鉴别。胸部X线正侧位片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但漏诊率较高，且不能显示肋软骨骨折。胸部CT检查能更准确地发现肋骨骨折，还能发现潜在的肺挫裂伤、纵隔血肿、心脏大血管损伤和心脏压塞等胸腔内器官损伤。胸部CT三维重建技术可以更准确地定位肋骨骨折错位程度，为治疗方式提供参考及依据。超声检查对于发现伴随的胸腔积液、气胸、血胸、心包积血积液、腹部脏器损伤以及评价血流动力学状态具有重要意义。

　　【治疗】

肋骨骨折的处理原则为有效控制疼痛、合理固定肋骨骨折、肺部物理治疗和早期活动。有效镇痛能改善病人的呼吸功能，减少肺部并发症，减少机械通气，缩短ICU停留和住院时间，促进病人早日下床活动并降低相关治疗费用。一般肋骨骨折可采用口服或肌内注射镇痛药，多根多处肋骨骨折则需要持久有效的镇痛治疗。方法包括肋间神经阻滞和胸膜腔内镇痛、硬膜外镇痛、静脉镇痛。肋间神经阻滞镇痛易于操作，但镇痛时限较短。胸膜腔内镇痛效果不稳定，可能导致膈神经功能抑制。硬膜外镇痛可将局麻药和镇痛药持续分次地注入相应脊神经分布所在平面的硬脊膜外腔，具有区域神经阻滞的优点，镇痛效果较为完善，并可借助装置实现病人自控镇痛，也明显减少全身性静脉镇痛导致伤员嗜睡、咳嗽和自主呼吸受抑制的副作用。

　　1.闭合性单处肋骨骨折骨折两断端因有相邻完整的肋骨和肋间肌支撑，较少有肋骨断端错位、活动和重叠。采用多头胸带或弹性胸带固定胸廓，能减少肋骨断端活动、减轻疼痛。

　　2.闭合性多根多处肋骨骨折有效镇痛和呼吸管理是主要治疗原则。对咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留的伤员，应施行纤维支气管镜吸痰和肺部物理治疗，出现呼吸功能不全的伤员，需要气管内插管呼吸机正压通气，正压通气对浮动胸壁可起到“内固定”作用。对于胸背部、胸侧壁多根多处肋骨骨折、胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重的病人，也可采用胸带固定。

　　3.肋骨骨折切开复位内固定手术对于连枷胸、移位明显的不稳定型肋骨骨折，有移位的低位肋骨骨折，存在损伤相关脏器或血管可能，或因合并血气胸等需要胸腔探查的伤员，开放性肋骨骨折胸壁伤口需彻底清创，可施行常规切口或电视胸腔镜下切开复位固定肋骨。

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