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　　颅内动脉瘤

　　颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）系颅内动脉局限性异常扩张造成动脉壁的囊性膨出，占蛛网膜下腔出血的 75%～80%。本病好发于 40～60 岁中老年人。

【病因】 动脉瘤的病因尚不完全清楚。动脉壁先天缺陷学说认为 Willis 环动脉分叉处动脉壁先天性平滑肌层缺乏。动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压使动脉内弹力板破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。炎症反应引起蛋白水解酶增多，在动脉瘤形成过程中的作用有待进一步研究。若存在感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落侵蚀脑动脉壁会导致形成感染性动脉瘤；头部外伤也可导致发生动脉瘤。但前述两种情况临床均少见。遗传也可能与动脉瘤形成相关。

　　【病理和分类】 动脉瘤多为囊性，呈球形或浆果状，外观紫红色，瘤壁极薄，瘤顶部最薄弱，多为出血点。动脉瘤破裂口周围被凝血块包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。组织学检查可见动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。

夹层动脉瘤：由动脉内膜的撕裂导致血液进入动脉壁，通常由创伤引起。依动脉瘤位置分为：①颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的 90%，包括颈内动脉 - 后交通动脉瘤、大脑前动脉 - 前交通动脉瘤和大脑中动脉瘤；②椎 - 基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10%，包括椎动脉 - 小脑后下动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤等。

【临床表现】

　　1.? 未破裂出血的中、小型动脉瘤 病人无症状，多为偶然发现。动脉瘤一旦破裂则表现为 SAH，部分病人出血前有劳累、情绪激动等诱因，也可无明显诱因或睡眠中发病。多数动脉瘤破口会被凝血块封闭而停止出血，病情逐渐稳定。随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血，多发生在第一次出血后 2 周内。SAH 后脑脊液中红细胞破坏产生 5- 羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质，使脑血管痉挛，多发生在出血后 3～15 天。局部血管痉挛时，脑血管造影显示动脉瘤附近动脉纤细，病人症状不明显；广泛脑血管痉挛会导致脑梗死，病人意识障碍加重，出现偏瘫，甚至死亡。

　　2.? 局灶症状 取决于动脉瘤部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小。动眼神经麻痹常见于颈内动脉 - 后交通动脉瘤和大脑后动脉瘤。有时局灶症状出现在 SAH 前，如头痛、眼眶痛，继之动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的动脉瘤破裂出血。大脑中动脉瘤出血形成血肿，病人可出现偏瘫和 / 或失语。动脉瘤压迫视神经时，病人可有视力视野障碍。

【诊断】

　　1. 出血急性期动脉瘤的诊断见本章第一节“自发性蛛网膜下腔出血”。

　　2. 经股动脉插管全脑血管造影，对判明动脉瘤位置、数目、形态、尺寸、血管痉挛情况和确定手术方案都十分重要。Hunt-Hess 3级以下病人，应及早行脑血管造影，3级及3级以上病人待病情稳定后再行造影检查。及早通过造影明确诊断，尽快手术夹闭或介入闭塞动脉瘤，防止动脉瘤再次破裂出血。SAH 病人首次造影阴性，可能是脑血管痉挛导致动脉瘤未显影，应在 1 个月后重复血管造影。

【治疗】

　　1.? 手术时机 应尽快对破裂动脉瘤进行动脉瘤手术夹闭或血管内栓塞治疗，以避免再出血。Hunt-Hess 分级≤3 级的病人应争取急诊手术（出血后 3 日内），Hunt-Hess 分级＞3 级的病人可能存在脑血管痉挛和脑积水，急诊手术危险性较大，需待病情好转后再进行手术。

　　2.? 围手术期治疗 绝对卧床，适当镇静治疗，减少不良声、光刺激。维持正常血压。便秘者应给缓泻剂。针对蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，采用尼莫地平治疗。为预防动脉瘤再次出血，采用抗纤维蛋白溶解剂（如氨基己酸）。

　　3.? 手术方法 动脉瘤颈夹闭术可彻底消除动脉瘤。如为高龄、病情危重或不接受手术夹闭动脉瘤的病人，椎 - 基底动脉瘤可选血管内治疗。复杂性动脉瘤可在复合手术室，采用介入与动脉瘤夹闭复合手术（hybrid operation）治疗。动脉瘤术后均应复查脑血管造影来证实动脉瘤是否闭塞。

　　4.? 未破裂动脉瘤 CTA 和 MRA 发现的未破裂动脉瘤的治疗尚无高等级的临床指南。目前治疗未破裂动脉瘤的策略主要考虑病人年龄、动脉瘤形态、尺寸和位置。巨大和 / 或症状性动脉瘤、动脉瘤增大或形态改变建议治疗，特别是年轻病人。未经治疗的偶发动脉瘤，推荐每半年进行一次 MRA/CTA 检查，如显示动脉瘤增大应进行治疗，动脉瘤未见增大可继续随访观察。

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