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　　阴道流血的诊断思路

　　1．病史采集

　　1）现病史

　　（1）应详细询问阴道出血的形式：包括阴道出血发生的时间、持续天数、流血的性状等。如在孕期，应询问妊娠经过，出血发生的妊娠周数。

　　（2）相关鉴别问诊

　　①发病年龄：年龄对诊断有重要参考价值。青春期多为无排卵功血，育龄妇女若有停经史，多考虑与妊娠相关的疾病，如异位妊娠、自然流产等。绝经后妇女应首先排除妇科肿瘤。

　　②全身性疾病史：询问有无血液系统疾病、肝脏疾病史。

　　③伴随症状：是否伴有停经、腹痛、晕厥和休克、白带增多及腹部包块，全身乏力、气短和心悸等。

　　（3）诊疗经过问诊：患病以来是否到医院就诊过，做过哪些检查，如超声、诊断性刮宫等，结果如何。治疗和用药情况：用何种方法或药物治疗，效果如何。

　　（4）患病以来的一般状况的问诊：饮食、睡眠、大小便情况及体重的变化等，以了解全身状况。

　　2）相关既往及其他病史的问诊

　　（1）其他疾病史和既往出血史：如过去有无肝肾疾病史，血张博士医考网http://www.guojiayikao.com液病史，既往有无异常阴道流血史，及其诊治经过，是否痊愈。有无药物过敏史。

　　（2）个人和家族史：个人注意询问既往月经史，是否避孕及方式，家族中有无类似患者，有无妇科肿瘤如子宫内膜癌、宫颈癌等。

　　2．体格检查

　　（1）注意皮肤黏膜有无紫癜、出血点，有无蜘蛛痣，单发还是多发，有无瘀斑等。

　　（2）全身检查：检查生命体征，注意有无皮肤黏膜苍白、黄染，有苍白者，注意是否与阴道出血的程度成正比，注意肝、脾、淋巴结有无肿大，特别是腹股沟淋巴结。有无腹部包块，下腹有无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊有无移动性浊音。

　　（3）妇科检查：观察外阴、阴道及宫颈的情况，判断出血来源，注意宫口是否有肿物或组织物堵塞、是否有宫颈举痛，检查子宫大小、硬度及宫旁有无包块和压痛。

　　3．辅助检查

　　（1）血常规、凝血功能、肝功检查了解血液及肝脏功能情况。

　　（2）妊娠实验：通过对hCG的检查，协助诊断早孕及与妊娠相关的疾病，如异位妊娠、滋养细胞疾病等。

　　（3）宫颈细胞学检查：用于筛检宫颈癌及癌前病变。

　　（4）宫颈活组织检查：可在阴道镜检查的指示下行定位活检。若已有可见病变，可直接行活检。活检为高级别宫颈病变，不能排除浸润癌时，需行宫颈锥形切除术。

　　（5）诊断性刮宫：刮取子宫内膜送病理检查，以明确是否系内膜病变引起的阴道流血。

　　（6）超声检查：盆腔超声可了解子宫及卵巢的大小、形态等。对子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜病变、卵巢肿瘤、早孕、异位妊娠、葡萄胎等滋养细胞疾病等均有重要的诊断价值。

　　（7）影像学检查：包括CT、MRI等，对妇科恶性肿瘤的诊断及判断其扩散情况有一定价值。

　　（8）宫腔镜、腹腔镜检查：宫腔镜检查对子宫内膜增生、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及早期子宫内膜癌有诊断价值。腹腔镜检查对盆腔肿瘤、异位妊娠、节育器异位等的诊断有帮助，并可同时行治疗。腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准。

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