医疗纠纷中病历问题一直是“重灾区”，在执业过程中，医生在修改病历时也常有同样困扰以及疑虑，到底是什么样的情况属于“未按规定填写病历资料”，“篡改、伪造病历资料”的判定准绳是什么呢？

　　日前，萧山区发布一则信息，里边包含对违反病历规范的医师的处罚以及病历书写相关要求，我们一起来看一下！

　　前几日，某区卫生健康局执法人员对某口腔诊所进行了现场检查，发现该诊所内多份病历资料上医生签名栏空空如也，知情同意书上的日期也残缺不全。执法人员制作了现场笔录和卫生监督意见书，随后询问了这家诊所的负责人，查明其未按规定填写多名患者的病历资料：多份补牙知情同意书上无医师签名及日期，1份补牙知情同意书上无医师签名；多份冠桥修复治疗单上无医师签名；多份冠桥修复治疗单上无医师签名及日期。该诊所的负责人的行为违反了《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》等，已构成违法，最终给予以下行政处罚：1.警告；2.罚张博士医考网http://www.guojiayikao.com款人民币 38000元。

　　　01病历书写，岂能“一纸空文”？

　　病历是医疗行为的直接证据，它记录了患者病情的演变、治疗过程和医嘱执行情况。在法律上，病历不仅是医疗纠纷中的关键证据，也是评价医疗行为是否合规的重要依据。病历的规范性直接关系到医疗安全、患者权益保护，以及医疗机构的法律责任。

　　根据《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，医疗机构及其医务人员有义务按规定填写并妥善保管病历资料。违反相关规定，医疗机构及其医务人员可能面临行政处罚，包括但不限于警告、罚款，甚至吊销执业许可证。

　　 02病历书写规范的基本要求

　　（1）客观性：病历书写必须基于患者的真实病情和治疗过程，不得有任何主观臆断或遗漏。

　　（2）真实性：病历中的每项记录都应真实反映医疗行为，不得有虚假记载。

　　（3）准确性：病历中的医学术语、诊断结果、治疗措施等必须准确无误。

　　（4）及时性：病历的书写和更新应在规定的时间内完成，以保证病历的时效性。

　　（5）完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体检结果、治疗过程、医嘱执行情况等所有必要的医疗信息。

　　（6）规范性：病历书写应符合《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，使用规范的医学术语和格式。

相关法律法规

　　《病历书写基本规范》

　　第一条

　　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　第二条

　　病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　第三条

　　病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　第四条

　　病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　第五条

　　病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　第八条

　　病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

　　进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

　　第十条

　　对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　《医疗纠纷预防和处理条例》

　　第十五条

　　医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

　　因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

　　第十六条

　　患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

　　患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。

　　患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。

　　第四十七条

　　医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　（一）未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；

　　（二）未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；

　　（三）开展具有较高医疗风险的诊疗活动，未提前预备应对方案防范突发风险；

　　（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；

　　（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；

　　（六）未建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或者配备专（兼）职人员；

　　（七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物；

　　（八）未按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷；

　　（九）其他未履行本条例规定义务的情形。

　　《浙江省卫生行政处罚自由裁量基准》

　　未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历资料，涉及10名以上患者的，属于较重违法程度，裁量幅度为：警告，罚款 38000元以上50000元以下。