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　　颅脑损伤的分类及临床表现

　　1．原发性颅脑损伤

　　（1）脑震荡：脑组织无肉眼可见的病理改变，在电镜与光镜下可见细微的形态学改变，如点状出血和水肿等。其意识障碍的病理生理机制是因脑干网状结构损害所致。

　　脑震荡的临床表现：①意识障碍，伤后立即昏迷，通常不超过半小时张博士医考网http://www.guojiayikao.com，可表现为神志恍惚或意识完全丧失。②逆行性遗忘，清醒后对受伤当时乃至伤前一段时间内的情况无记忆。③神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，成分化验正常。④伤后短时间内表现面色苍白、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、出汗、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失。此后有头昏、头痛、恶心、呕吐等症状，多于数日内好转或消失，部分患者症状延续较长。

　　（2）脑挫裂伤：病理特点为肉眼可见软脑膜下出血点，脑实质有大片出血，组织断裂及毁损，随之出现脑水肿。

　　脑挫裂伤的临床症状包括：①意识障碍较重，昏迷时间从数小时到数日、数周甚至更长。②出现脑挫裂伤相应的神经系统体征，如一侧运动区损伤时有对侧偏瘫、锥体束征或癫痫。③颅内压增高症状，如头痛、恶心、呕吐等，多由脑水肿、脑出血引起，生命体征亦不稳定。如血压升高而呼吸深慢，脉搏缓慢有力，这反映颅内压增高已较严重，有并发颅内血肿的可能。闭合性颅脑损伤时，低血压很少发生，若患者血压低，多因合并身体其他部位严重损伤所致。

　　（3）脑干损伤：暴力作用于头部造成的原发性脑干损伤占颅脑损伤的2%～5%。因脑干内有重要的神经核团、传导束和呼吸、循环等生命中枢，所以表现的症状较重。脑干损伤时常有眼球分离或同向偏斜，两眼球位置不一，两侧瞳孔不等大或极度缩小，两侧锥体束征阳性，肢体阵发性痉挛及去大脑强直等症状。

　　（4）下丘脑损伤：症状主要为体温调节失衡和尿崩症等。

　　2．继发性颅脑损伤：颅内血肿是颅脑损伤的一类常见且严重的继发性病变，分为硬膜外血肿和硬膜下血肿等。

　　（1）硬脑膜外血肿：可同时存在于各类型的颅脑损伤中，因血肿部位不同，临床症状亦不相同，以典型的颞部硬脑膜外血肿为例：受伤当时有短暂意识障碍，随即清醒或好转，继之因颅内出血而表现急性颅内压增高的症状，头痛进行性加重，频繁呕吐，烦躁不安并出现神经系统定位体征或昏迷。两次昏迷间的间隔期称为“意识好转期”或“中间清醒期”。若中间清醒期短，提示血肿形成速度快。原发性颅脑损伤较轻者，伤后无明显意识障碍，至血肿形成后才陷入昏迷。随着血肿量增大和颅内压增高，逐渐会出现脑疝症状。通常表现为意识障碍加重，血肿侧瞳孔先缩小，后散大，光反应亦随之减弱而消失，血肿对侧有明显锥体束征及偏瘫。继之对侧瞳孔亦散大，去大脑强直，若救治不积极，可发生中枢性衰竭而死亡。

　　（2）硬脑膜下血肿：血肿发生于硬脑膜下腔，根据症状出现时间可分三种类型：

　　①急性硬脑膜下血肿：血肿因继发于脑挫裂伤，原来的神经症状会加重，进而出现急性颅内压增高及脑疝征象。患者伤后有严重的意识障碍，常无中间清醒期或只表现意识短暂好转，继而迅速恶化，意识状况通常表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。因病情迅速进展，血肿侧瞳孔散大很快出现，不久对侧瞳孔亦散大，肌张力增高，呈去大脑强直状态。

　　②亚急性硬膜膜下血肿：其形成机制相似于急性型，不同之处在于脑血管损伤较轻或出血速度较慢。症状与常见的急性型相似，但临床进展相对缓慢，多是在脑挫裂伤基础上，逐渐出现颅内压增高症状，表现有新的神经体征或原有体征加重，甚至出现脑疝。这类血肿应与脑挫裂伤继发脑水肿相鉴别。

　　③慢性硬脑膜下血肿：是伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿。造成这类血肿的外力多较小，甚至有些伤员无明确头部外伤史。多数患者年龄较大，因出血缓慢，血肿在伤后较长时间内才形成。此外，婴幼儿除产伤和一般外伤所致外，营养不良、维生素C缺乏、颅内低压和血小板减少性疾病等亦为致病诱因。此类血肿与其他血肿不同，除占位作用导致颅内压增高外，亦可因脑组织长期受压，引起显著的脑萎缩，病史越长，此现象越明显。

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