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一、定义

CRS是鼻窦黏膜的慢性炎性疾病，病程超过12周。

二、分型

CRS在临床上可以分为两种类型：①慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）；②慢性鼻窦炎伴有鼻息肉（CRSwNP）。这是目前国际广泛采用的分型模式，简便实用。

CRS根据炎性细胞浸润情况分为：①中性粒细胞浸润为主；②嗜酸粒细胞浸润为主，）淋巴细胞/浆细胞浸润为主；④混合型。也有文献报道将CRS分为嗜酸粒细胞性和非嗜酸粒细胞性，但尚缺乏统一的分型参考标准，其临床应用还需要进一步探索。

三、诊断

1．症状

（1）主要症状：鼻张博士医考网http://www.guojiayikao.com塞，黏性或黏脓性鼻涕。

（2）次要症状：头面部胀痛，唤觉减退或丧失。

诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一。

2．检查

（1）鼻内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉。

（2）影像学检查；鼻窦CT扫描可显示窦口鼻道复合体和/或鼻窦黏膜炎性病变，MRI对不同类型CRS的鉴别诊断具有一定意义。

（3）实验室检查；主要包括外周血、鼻腔分泌物和病理组织中的嗜酸粒细胞计数。目前具有临床可操作性和对预后判断有较明确意义的是外周血和病理组织中嗜酸粒细胞百分比，尤其是后者。有学者认为如果组织嗜酸粒细胞占总炎性细胞的百分比大于10%，则该组织表现为嗜酸粒细胞性炎症。有研究将外周血嗜酸粒细胞占白细胞总数的百分比大于5.65%作为诊断嗜酸粒细胞性CRSwNP的截断值，另有研究提出3.05%为截断值，前者特异度更高。诊断时依据临床症状、鼻内镜检查、鼻窦CT扫描结果进行。在有条件的单位可以进行实验室检查，从而细化免疫病理学诊断分型，鼻窦CT检查不能作为CRS诊断的唯一依据。儿童CRS诊断应以症状、鼻内镜检查为主，并严格掌握CT扫描指征。

四、药物治疗

1．糖皮质激素 糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，是CRS药物治疗体系中最重要的药物，主要包括全身（口服）和局部（鼻用）两种用药方式。

（1）鼻用糖皮质激素：临床推荐鼻用糖皮质激素作为CRS的一线首选治疗药物，疗程不少于12周、大量随机对照研究和Meta分析表明，CRS患者术前应用鼻用糖皮质激素可以改善症状，减少手术出血；术后应用鼻用糖皮质激素可以减少复发。鼻用糖皮质激素一般每日使用1~2次，每侧鼻腔至少100μg，长期持续用药（>12周）以维持疗效。术后患者通常在第一次清理术腔后开始用药，根据术腔恢复情况，持续用药3～6个月。

（2）口服糖皮质激素：临床仅推荐对CRSwNP患者，尤其是严重复发性鼻息肉患者，可给予短期口服糖皮质激素治疗。短期口服糖皮质激素可迅速缩小鼻息肉体积，缓解临床症状，亦称“药物性息肉切除”。但口服糖皮质激素治疗CRSwNP的临床疗效难以维持，可导致息肉复发。不建议对CRSsNP患者应用。口服糖皮质激素治疗。不推荐静脉或鼻内注射糖皮质激素治疗CRS。

2．大环内酯类药物 大坏内酯类药物主要应用于常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、血清总IgE水平不高，且变应原检测阴性的CRSsNP患者。临床推荐小剂量14元环大环内酯类药物长期15/服，疗程不少于12周。成人剂量为250mg/d（常规剂量的1/2）。

3．抗菌药物 CRS稳定期不推荐抗菌药物治疗，急性发作时可参考《国家抗微生物治疗指南（第2版）》推荐的急性鼻窦炎治疗方案。针对CRS急性发作，轻症患者酌情使用抗菌药物，重症患者首选口服阿莫西林或头孢呋辛酯，疗程7~10d；备选治疗包括口服阿莫西林/克拉维酸、头孢克洛、头孢丙烯或左氧氟沙星等。

4．抗组胺药和扰白三烯药 对于伴有AR的CRS患者，临床推荐应用第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药，疗程不少于2周。对于伴有支气管哮喘、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒细胞增多的CRS患者，口服抗白三烯药在综合治疗中可发挥积极作用，疗程不少于4周。

5．黏液溶解促排剂 在CRS的综合治疗中，临床推荐黏液溶解促排剂作为辅助治疗药物。

6．减充血剂 持续性严重鼻塞和CRS急性发作时，患者可短期使用鼻腔局部减充血剂，疗程<7d。儿童应使用低浓度的鼻用减充血剂，并尽量做到短期、间断、按需用药。

五、手术治疗

1．适应证 CRS有以下情况之一者可手水治疗：①影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；②影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息内：③原则上须经过不少于12周的规范化药物治疗后，症状改善不满意；④出现颅、眶等并发症。

2．手术方式 ESS是围绕窦口鼻道复合体进行的，强调在修正鼻腔异常站构和清除病变的基础上完整保留鼻窦黏膜。应遵循的手术原则包括：①手术入路尽可能选择自然通道：②功能性理念要贯穿于手术的整个过程，即在彻底清除不可逆病变的基础上尽可能保护正常结构，核心是对黏膜的保护，减少鼻窦骨面的裸露；③手术中尽可能使用咬切钳和吸切器，以减少对黏膜的撕扯。按照手术进路可将术式分为从前向后进路（Messerklinger术式）和从后向前进路（Wigand术式）。

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