医疗和护理文件的书写要求

1.及时： 不可提早或拖延，更不能漏记。如因抢救未能及时记录的，应在抢救结束6小时内据实补记，同时记明抢救完成时间和

补记时间。

2.准确、真实： 内容必须准确、真实，描述应详细、客观。

3.完整： 医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名，以明确职责。医疗和护理

文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。

4.简明扼要： 内容应尽量简明扼要，使用医学术语应确切

5.清晰：书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴，或滥用

简化字，以保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确文字并签全名。

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