精神神经系统疾病·高频考点

精神系统

【考点一】精神障碍

1．认知障碍

①错觉：有东西存在，看错了（如一朝被蛇咬十年怕井绳、杯弓蛇影）。

②幻觉：无中生有。幻觉中最常见的是幻听。

③妄想-精神分裂症的核心症状，被害妄想：最常见。

④思维形式障碍：a.思维奔逸：信口开河，见于躁狂症，随境转移（音联、意联）。b.思维迟缓：后知后觉，多见于抑郁症。c.强迫思维：明知没有必要，但无法摆脱，见于强迫症。d.思维散漫：东拉西扯，多见于精神分裂症。e.思维贫乏：沉默少语。核心：沉默寡言。

2．记忆障碍①错构：张冠李戴；②虚构：没有这个事，编出来的。

【考点二】脑器质性疾病所致精神障碍

1．AD：起病缓慢，进行性发展；早期出现人格改变和智能障碍；全面性痴呆（核心）；影像学：不同程度的的脑萎缩。

2．VD：病情波动，阶梯式变化；早期情绪不稳和近记忆障碍；情感脆弱，近记忆障碍的部分痴呆，出现晚（核心）；影像学：CT及MRI可见多发性梗死灶。

【考点三】躯体疾病所致精神障碍

1．临床表现共同点：精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平行关系，在时间上常有先后关系。“昼轻夜重”有相应的躯体疾病症状、体征及实验室检查的阳性结果。

2．糖尿病中最常见的精神症状是抑郁情绪。

3．甲亢的精神症状—精神运动兴奋。甲减的精神症状—抑郁表现。

【考点四】精神活性物质所致精神障碍

1．急性酒精中毒

病理性醉酒=小量饮酒+个体素质／脑外伤＋意识障碍、冲动攻击、幻觉妄想＋事后完全遗忘。

2．慢性酒中毒

①酒精戒断综合征：停酒或减少喝酒6～28小时内出现手抖出汗，震颤谵妄。

②遗忘综合征：Korsakoff综合征，主要表现为记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征。

③Wernicke脑病：饮酒后眼球震颤，不能外展，意识障碍。（胃粘膜受损导致Vit B₁吸收障碍）。

治疗：出现戒断症状、震颤谵妄：用苯二氮?类；控制精神症状：氟哌啶醇。

3．药物依赖治疗：慢性脱毒：美沙酮；急性脱毒：纳洛酮；防止复吸：纳洛酮（阿片受体拮抗药）。

【考点五】精神分裂症

1．临表诊断：a.感知觉障碍：最常见的是幻听。b.核心症状：思维障碍。c.一般都死于抑郁症状，自杀。精神分裂症无意识障碍，无智力障碍。精神分裂被害妄想：被跟踪、被监听、被迫害。

2．分类：

青春型：青少年＋阳性表现（思维、情感和行为的不协调或解体）。

单纯型：青少年＋阴性表现（孤僻、被动．生活懒散和情感淡漠，不愿与人交往）。

偏执型：最常见 各种妄想。（多疑，妄想，表现相对稳定）。

紧张型：木僵 蜡样屈曲（紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替）。

3．治疗：首选二代（非典型）药物：利培酮；控制幻觉妄想—氟哌啶醇；

4．病程：急性期 至少4～6周；巩固期至少6个月；维持期至少5年。

【考点六】心境障碍

1．抑郁症

①首发症状（必要条件）：情绪低落，心境低落。

②典型表现：早醒；最严重：有自杀倾向。

③核心症状：情绪低落，兴趣减退，乐趣缺乏（愉快体验缺乏）标准（症状至少持续两周）。

三自：自责、自罪和自杀；三无：无望、无助、无价值。

④抑郁发作持续2年以上，不能缓解，称为恶劣心境。

⑤治疗：首要的是评估有无自杀危险。

首选：选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIS）代表药：氟西汀、帕罗西汀。严重抑郁症只要有自杀倾向（拒食，木僵，自杀），首选电击。

2．躁狂症

①躁狂症特点：话多，思维奔逸，心境高涨。

②情感高涨或易激惹是躁狂状态特征性表现，伴随思维奔逸，意志行为增强。

③典型表现：随境转移（协调性精神运动兴奋）；睡眠特点是：睡眠减少，没有困倦感。

④药物治疗——首选锂盐（碳酸锂）；符合症状标准和严重程度标准至少已持续一周。

3．双相障碍=一个人既有躁狂，又有抑郁。治疗用心境稳定剂（碳酸锂），注意防止中毒。

【考点七】强迫障碍

1．临床表现：明知没必要，但是无法摆脱。持续2周以上。核心：强迫观念。

2．首选治疗方法：心理治疗。药物用氟西汀、氯米帕明。

【考点八】分离障碍（癔症）

临床表现：

①分离症状（意识、记忆、身份解离）：分离性遗忘（界限性遗忘）：如突然把过去某段不愉快的经历全部忘记了；分离性木僵；出神和附体（鬼神附体）；分离性漫游（无目的出走）。

②转换症状（表演色彩）：运动、感觉障碍和癫痫样发作。

③记忆特点：“分转心因暗示治，三无三有要牢记”。三无：无器质病变、无意识丧失（完全）、无病理反射；三有：有心理诱因、有暗示性、有功能获益。提示：考题中若出现“突发功能丧失+检查正常+情绪诱因”，直接锁定分离障碍。

④治疗首选心理暗示。

神经系统

【考点一】神经病学概论

1．脑神经：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展；七面八庭九舌咽，十迷一副舌下全。

2．内囊（基底节区）：对侧三偏，对侧瘫痪，偏盲，偏深感觉障碍。

3．脑干：交叉瘫——对侧肢体瘫痪，同侧面部瘫痪。

4．脊髓 ①颈膨大以上：四肢瘫。②胸髓：下肢瘫。③马尾：脊髓圆锥：会阴部感觉障碍，便失禁。

5．小脑：共济失调，醉汉步态，指鼻试验（＋），闭目难立征（Romberg征）阳性。

6．脑瘫：剪刀样步态。

7．脊髓半切综合征：对侧痛温觉障碍，同侧深感觉障碍+运动。

8．脊髓后角损害：感觉分离。

9．脊髓前角损害：肢体活动障碍。

10．额叶：运动性失语（能理解不能成句表达）；顶叶角回：命名性失语（认识但说不出名字）；顶叶：缘上回，失用症（知道物品用途，但不会用）；颞叶：感觉性失语（能表达但听不懂别人说话）。

【考点二】周围神经病

1．面神经麻痹

①病因：病毒感染、受凉史。

②临床表现：额纹消失、眼睑不能闭合、不能皱额蹙眉。口角偏向健侧，鼓气或吹口哨时漏气。

Bell征：闭露征（闭合不全）＋（露眼白）。记忆：鼓气漏气Bell征，歪眉斜眼维生素。

③治疗：首选糖皮质激素，恢复期可加用Vit B族。

鉴别诊断：中枢性面瘫（核上瘫）=仅下半面部瘫痪，额纹正常，可闭眼，Bell征（－），常伴肢体偏瘫、病理征阳性。

周围性（核下瘫）vs中枢性面瘫（核上瘫）：额纹是否消失是关键。

2．三叉神经痛

①临床表现：短暂，突发，反复发作的剧痛。特点：（脸部）触发点或扳机点，没有阳性体征。

②治疗：首选卡马西平，无效时手术（如微血管减压术）。

3．急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（GBS，吉兰–巴雷综合征）

①临床表现：运动障碍比感觉障碍重的多。运动——对称性，迟缓性瘫痪——最重。感觉——手套–袜套样感觉缺失，感觉异常。脑神经——双侧面神经麻痹＋延髓麻痹，吞咽困难、构音困难。

②诊断：前驱感染（空肠弯曲菌常见）＋四肢对称性无力＋肢体远端感觉异常＋大小便正常。

③检查：脑脊液蛋白–细胞分离（蛋白↑，细胞数正常）。

④治疗：血浆交换。最大威胁——呼吸肌麻痹！保持呼吸道通畅，必要时气管切开，呼吸机人工辅助。

【考点三】脊髓病变

1．脊髓压迫症

①病因：最常见的是外伤和结核。髓外肿瘤：神经鞘瘤、脊髓胶质瘤等。

②诊断和鉴别诊断

髓外硬膜内病变：根性疼痛剧烈，部位明确；感觉障碍自远及近发展，有脊髓半切综合征；脊髓碘剂造影呈杯口状。

髓内病变：尿便障碍（如尿潴留）和分离性感觉障碍（痛温觉消失，深感觉保留），后期出现马鞍回避（骶部S_3～5感觉保留）。脊髓碘剂造影呈梭形膨大。

③治疗：手术是唯一切实有效的措施。

2．急性脊髓炎

①病因——病毒感染后引起的自身免疫反应。

②诊断与鉴别诊断

四肢无力＋手套感袜子感＋腓肠肌压痛＋大小便正常＋脑脊液蛋白细胞分离=吉兰–巴雷。

四肢无力＋手套感袜子感＋大小便异常（尿便潴留，充盈性尿失禁）=急性脊髓炎。

两者都是软瘫——区别是尿潴留！脊髓炎有尿潴留；吉兰–巴雷：大小便正常！

③治疗：①急性期：糖皮质激素；②恢复期：加强肢体锻炼，促进肌力恢复。

【考点四】颅脑损伤

1．硬膜外血肿：脑膜中动脉，昏迷—清醒—昏迷，双凸透镜，梭形高密度影，开颅。

2．硬膜下血肿：脑表面小血管或桥静脉，伤后持续昏迷，新月形高密度影，手术。

【考点五】脑血管疾病

1．短暂性脑缺血发作（TIA）

①TIA三大核心症状：症状持续＜24h（多数＜1h）；可逆（可完全恢复，不留后遗症）；无梗死证据。

②病因：动脉粥样硬化（最常见）。

③临床表现：a.颈动脉TIA：单眼黑矇＋偏瘫失语；b.椎基底TIA：眩晕复视共济差，吞咽构音交叉瘫。

注意：颈动脉——病变侧单眼一过性黑矇。椎﹣基底动脉——双眼视力障碍（一过性黑矇）。

④治疗：常规治疗首选阿司匹林。心源性用华法林。

2．脑血栓：

脑血栓=老年患者+动脉粥样硬化病史+安静／睡眠中发病＋晨起肢体偏瘫／感觉障碍／失语+CT早期阴性。

治疗：急性期—发病4.5h以内（rtPA）或6h以内（尿激酶）。

大脑前动脉深穿支：对侧面瘫、舌瘫、上肢近端轻瘫。

大脑中动脉主干（最易）：三偏——对侧瘫痪、偏身感觉障碍，同向偏盲。

大脑后动脉主干：对侧同向盲（左边损伤，右眼看不到右边）、偏身感觉障碍，不伴偏瘫。

3．脑栓塞

脑栓塞=活动下突然偏瘫、失语＋心源性病因（栓子来自左心房；房颤多见）＋突发局灶神经缺损＋CT早期阴性。

急性期：rt-PA溶栓（≤4.5h），血管内取栓（≤24h）。

4．脑出血

脑出血=高血压病史（动脉硬化）＋突发头疼、偏瘫（情绪激动时发病）＋CT脑实质内见高密度影。

①基底节区出血（最多见）：偏瘫、偏深感觉障碍和同向偏盲（“三偏征”）；

②脑桥出血，针尖样瞳孔，眼球水平凝视麻痹（向病灶侧凝视麻痹），双眼不能向出血侧转动。

③小脑出血：共济失调；

④脑室出血：强烈脑膜刺激征。

⑤诊断及鉴别诊断：CT脑实质有高密度影像。

⑥治疗原则：甘露醇降颅压；血压≥180/105mmHg应用降压药如呋塞米、尼卡地平。

壳核出血＞30ml、丘脑出血＞15ml、小脑出血＞10ml或血肿范围≥3cm必须手术。

5．蛛网膜下腔出血SAH

①病因：颅内动脉瘤（Willis环分叉处），脑血管畸形。

②诊断：典型三联征：突发剧烈头痛（雷击样）＋喷射性呕吐＋脑膜刺激征＋玻璃体下片状出血（最特异性）＋局灶神经缺损。

③诊断：首选CT（6h内100%），显示脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。

脑血管造影（DSA）是确诊手段（血管有蜂窝状流控影=血管动静脉畸形）。

④治疗：控制血压、止血镇静、及时介入治疗；防脑血管痉挛：尼莫地平。

【考点六】帕金森病

1．发病机制：黑质﹣纹状体通路末梢处多巴胺减少。

2．临表：静止性震颤（典型表现）＋运动迟缓（面具脸）＋肌强直（呈铅管样强直）＋慌张步态。

3．治疗：①复方左旋多巴：最基本、最有效的药物。②司来吉兰：与复方左旋多巴合用可增强疗效，改善症状波动。

【考点七】颅内压增高=头痛、呕吐、视盘水肿。降颅压——20%甘露醇。

【考点八】脑疝

1．小脑幕切迹疝=生命体征改变晚＋瞳孔改变早（先小后大）＋偏瘫＋意识障碍早。

2．枕骨大孔疝=生命体征改变早（呼吸骤停，延髓受压）＋瞳孔改变晚（散大固定）＋意识障碍晚＋颈项强直。

3．治疗：快速静脉输注甘露醇20min。确诊后尽快手术。

【考点九】癫痫

1．部分发作

①单纯部分发作：无意识障碍a.视物变形；b.杰克逊癫痫（中央前回）从拇指开始反复一个肢体抽动。

②复杂部分发作：有意识障碍；自动症：反复搓手舔舌；又叫颞叶癫痫。

2．全面性发作：

①大发作／强直阵挛发作：口吐白沫、角弓反张、全身抽搐、大小便失禁。

②失神发作：脑电图棘慢波。

3．癫痫持续状态：全面强直阵挛发作持续＞30min。停药不当和不规范药物治疗﹣最常见。治疗：地西泮（安定）。

4．诊断：首选病史（不能诊断病因）；脑电图是诊断癫痫重要的辅助诊断依据；病因诊断首选CT，MRI。

5．发作类型选药：①部分性发作——卡马西平（首选），苯妥英钠；②全面强直阵挛发作—丙戊酸（首选）；③典型失神发作——丙戊酸（首选）。

【考点十】重症肌无力MG

1．病因：自身抗体介导的AchR的损害有关。主要由AchR抗体介导，伴发胸腺肿瘤。

2．临床表现：

①首发症状：眼外肌麻痹（上睑下垂、复视）→咀嚼肌、咽喉肌（吞咽困难、构音障碍）→呼吸肌（危象）。

②核心特点：波动性肌无力（晨轻暮重），活动后加重，休息后减轻。

3．分型：

①肌无力危象（最常见）：抗胆碱酯酶药不足→呼吸衰竭→新斯的明有效。

②胆碱能危象：抗胆碱酯酶药过量→瞳孔缩小、流涎、多汗→停用药物，阿托品拮抗。

重症肌无力禁用药物：氨基糖苷类抗生素。

4．诊断：特异性——疲劳试验（Jolly试验），抗Ach药物／新斯的明/腾喜龙试验。

泌尿系统疾病·高频考点

【考点一】尿液检查

1．血尿

①肾小球源性血尿：全程、无痛性血尿；可见红细胞管型、变形红细胞为主。

②非肾小球源性血尿：终末血尿；红细胞形态均一。

③鉴别检查：尿相差显微镜检查。

2．蛋白尿

①肾小球性蛋白尿：白蛋白、血浆蛋白；见于肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病。

②肾小管性蛋白尿：β₂微球蛋白；见于肾盂肾炎。

③溢出性蛋白尿：本﹣周蛋白、κ和λ轻链等小分子蛋白；见于多发性骨髓瘤、管型肾病。

3．管型尿

①红细胞管型：急性肾小球肾炎。

②白细胞管型：急性肾盂肾炎。

③蜡样管型：慢性肾衰竭。

【考点二】肾小球疾病

1．急性肾小球肾炎

①病因：β-溶血性链球菌A组。

②病理：光镜：毛细血管内增生性肾小球肾炎。电镜：“驼峰状”致密物沉积。

③临床表现：肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）

④诊断：病前上感史1～3周＋肾炎综合征＋C3下降8周内恢复正常=急性肾小球肾炎

⑤检查：首选尿沉渣镜检，见红细胞管型。确诊肾活检。

⑥治疗：休息和对症治疗为主，不宜用激素和细胞毒类药物。

2．急进性肾小球肾炎（新月体肾炎）（助理不用看）

①诊断：肾炎综合征＋肾功能急剧下降（少尿、血肌酐快速升高）=急进性肾小球肾炎

②分型：

Ⅰ型：抗肾小球基膜（GBM）抗体（＋）；主要表现为咯血；治疗首选血浆置换。

Ⅱ型：免疫复合物型；治疗用甲泼尼龙冲击＋环磷酰胺。

Ⅲ型：少免疫复合物型；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（＋）；治疗同Ⅱ型。

3．慢性肾小球肾炎

①诊断：血尿、蛋白尿、水肿、高血压＋肾功能缓慢下降＋病程＞3个月=慢性肾小球肾炎

②治疗：首选降压药ACEI。

4．肾病综合征

①临床表现：大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低白蛋白血症（＜30g/L）、水肿、高脂血症。

②分型：

微小病变型肾病：最常见，儿童及青少年多见。补体正常。

膜性肾病：中老年人多见。肾活检示基底膜增厚，嗜银染色见“钉突”。

过敏性紫癜肾炎：皮肤出血点、紫癜、关节痛＋肾病表现。

③并发症：肾静脉血栓形成——突发腰痛；下肢深静脉血栓形成——下肢疼痛、肿胀。

④治疗：首选糖皮质激素，8周无效加用环磷酰胺。膜性肾病首选激素＋环磷酰胺。

5．IgA肾病（助理不用看）

诊断：上感史后1～3天＋肉眼血尿＋系膜区显著性IgA沉积=IgA肾病。

【考点三】泌尿、男性生殖系统感染

1．尿路感染

①病因：大肠埃希菌。

②诊断：尿频、尿急、尿痛＋尿白细胞升高=急性膀胱炎。疗程3天（孕妇、老人、男性7天）。

尿路刺激征＋发热＋肾区叩击痛＋尿白细胞升高＋白细胞管型=急性肾盂肾炎。疗程2周。

③检查：确诊——尿细菌培养。鉴别——白细胞管型。

2．慢性前列腺炎

①诊断：会阴部疼痛＋尿频、尿急≥3个月＋尿道口“滴白”＋无发热=慢性前列腺炎。

②检查：前列腺液——白细胞＞10个/HP，卵磷脂小体减少。

【考点四】泌尿、男性生殖系统结核

1．诊断：慢性进行性加重的膀胱刺激症＋终末血尿＋抗生素无效=肾结核。

2．病因：多继发于肺结核。

3．检查：确诊——尿结核分枝杆菌培养（＋）。

【考点五】尿路结石

1．上尿路结石

①尿酸结石——X线片不显影。

②诊断：血尿＋疼痛（肾区、上腹部）＋B超发现结石=上尿路结石。

③检查：首选B超。了解肾功能——静脉尿路造影（IVU），示充盈缺损。

④治疗：肾绞痛——解痉镇痛。结石＜0.6cm，药物排石；≤2cm，体外冲击波碎石（ESWL）；＞2cm，经皮肾镜取石。

2．下尿路结石

①诊断：排尿中断＋变换体位改善＋尿路刺激征=膀胱结石。

②治疗：膀胱镜下碎石。

【考点六】泌尿、男性生殖系统肿瘤

1．肾癌

①诊断：无痛性肉眼血尿＋腰痛＋腰部肿块＋B超示肾实质占位=肾癌。

②病理类型：透明细胞癌最常见。

③检查：确诊增强CT。

④治疗：根治性肾切除术。

2．肾盂癌（助理不用看）

①诊断：无痛性肉眼血尿＋IVU示肾盂内充盈缺损=肾盂癌。

②治疗：患肾＋同侧全长输尿管切除术。

3．膀胱肿瘤

①诊断：中老年＋无痛性全程肉眼血尿=膀胱肿瘤。

②检查：确诊膀胱镜检查＋活检。

③治疗：

T_a期（乳头状、有蒂）、T₁期（黏膜固有层内）：经尿道膀胱肿瘤电切术＋膀胱灌注化疗。

T₂期（侵及肌层）：膀胱部分切除术。

T₃期（侵犯全层、浸润性癌）：根治性膀胱全切除术。

4．前列腺癌

①诊断：排尿困难＋血PSA升高＋前列腺增大、有结节=前列腺癌。

②检查：确诊——前列腺穿刺活检；分期——MRI；筛查——血PSA。

③治疗：根治性前列腺切除术。若穿破包膜或有转移，行药物去势＋抗雄激素制剂。

【考点七】泌尿系统梗阻

1．良性前列腺增生

①诊断：老年男性＋尿频（最早出现）＋排尿困难＋夜尿增多＋尿潴留＋前列腺体积增大=前列腺增生。最常出现充盈性尿失禁。

②治疗：最大尿流率＜15ml/s，残余尿＞50ml——经尿道前列腺电切除术（TURP）。

2．急性尿潴留

①病因：前列腺增生（最常见）、腰麻、术后。

②临床表现：不能排尿、下腹胀痛、叩诊鼓音。

③治疗：导尿术。

【考点八】泌尿系统损伤

1．肾损伤

①临床表现：腰部受到外伤后，出现血尿、休克、腰部剧痛、腹部包块。

②治疗：抗休克同时准备手术。肾挫伤——卧床休息。

2．尿道损伤

①病因：前尿道—骑跨伤—尿道球部（前骑球）；后尿道—骨盆骨折—尿道膜部（后膜盆）—骨盆挤压及分离试验（＋）。

②检查：逆行尿道造影——显示损伤部位和程度；试插导尿管。

③治疗：前尿道损伤——经会阴尿道端端吻合术；急性尿潴留——耻骨上膀胱造瘘。

【考点九】鞘膜积液

1．检查：透光试验（＋）。

2．诊断：睾丸鞘膜积液——触不到睾丸；交通性鞘膜积液——卧位肿块缩小或消失。

3．治疗：婴儿鞘膜积液——无需手术；成人较大鞘膜积液——鞘膜翻转术。

【考点十】肾功能不全

1．急性肾损伤（AKI）

①分类＋病因：

肾前性AKI：肾血流灌注减少（心衰、肝硬化腹水、大量失血）。

肾性AKI：急性肾小管坏死（服用庆大霉素、生鱼胆等肾毒性药物或食物）。

②治疗：血液透析的指征：①高血钾＞6.5mmol/L；②血肌酐＞442μmol/L。

2．慢性肾脏病

①临床表现

a.高钾血症、代谢性酸中毒；

b.高磷、低钙血症——继发性甲状旁腺功能亢进；

c.贫血——促红细胞生成素减少。

②分期：CKD 3期——GFR 30～59；CKD 4期——GFR 15～29；CKD 5期——GFR＜15。

③治疗：血液透析指征：①血尿素氮＞28.6mmol/L；②血肌酐≥707μmol/L；③高钾血症。

【考点十一】肾间质疾病（助理不用看）

慢性间质性肾炎=龙胆泻肝丸/去痛片＋肾功能减退。

运动系统疾病·高频考点

【考点一】骨折概论

1．病理性骨折：骨肿瘤；青枝骨折：见于儿童，成角畸形；不稳定骨折：斜形、螺旋、粉碎性骨折；

骨盆骨折最易出血性休克。

2．局部专有体征：①畸形、②反常活动、③骨擦音或骨擦感。

3．早期并发症：脂肪栓塞综合征（骨折＋呼吸困难或呼吸窘迫）。骨筋膜室综合征（早期最严重并发症）：疼痛、肿胀、动脉搏动减弱，好发前臂、小腿、肱骨髁上骨折。治疗：切开减压。

4．骨折晚期并发症：①损伤性骨化／创伤性骨化性肌炎：好发肘关节，见于肱骨髁上骨折。②创伤性关节炎：关节内骨折最常见的并发症，多见于胫骨平台骨折。③晚期最严重并发症：缺血性肌挛缩；骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。

5．骨折愈合分3期：①血肿炎症机化期2周；②原始骨痂形成期12～24周；③骨痂形成塑型期1～2年。

6．骨折复位标准：①下肢骨折缩短移位成人不能超过1cm，儿童不超过2cm；②长骨干横形骨折：骨折端对位至少达到1/3，干骺端骨折对位至少3/4；③成角移位必须完全矫正。

7．大骨片：不摘除，小骨片：游离的小骨片可去除，与周围组织尚有联系的小骨片应予保留，并予复位

【考点二】上肢骨折

1．锁骨骨折

①肩峰疼痛或胸锁关节。肩部外伤史＋健手托患肢肘部，头向患侧偏斜。

②最容易损伤臂丛神经。

③治疗：无移位首选三角巾悬吊3～6周。

2．肱骨外科颈骨折

肱骨外科颈骨折=肩部外伤史＋肩部疼痛、肿胀、瘀斑＋肩关节活动障碍。

治疗：无移位—用三角巾悬吊3～6周；有移位切开复位内固定。

3．肱骨干骨折

肱骨干骨折=上肢外伤史＋上臂活动障碍＋局部肿胀、畸形＋垂腕（桡神经损伤）。

①好发儿童，受伤史，肘部疼痛、肿胀，肘向后突出并半屈位；

②治疗首选手法复位外固定。

4．肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折=儿童手掌着地外伤史＋局部肿胀、痛＋肘部半屈位＋肘后三角关系正常。

①治疗：手法复位外固定，有血管神经损伤可手术切开复位内固定。

②记忆：中（正中）原（猿手）迟（尺）早（爪形手）闹（桡）炊烟（垂腕）

5．前臂双骨折

①孟氏（Monteggia）：尺骨上1/3骨折＋桡骨小头脱位。

②盖氏（Galeazzi）：桡骨下1/3骨折＋尺骨小头脱位。

总结：肱骨近端骨折易损伤腋神经；肱骨干骨折易损伤桡神经；肱骨髁上骨折最易损伤血管和神经；肱骨髁上骨折伸直型易损伤肱动脉。

6．桡骨远端骨折

①Colles骨折：伸直型，手掌着地，远端向背侧移位，近端向掌侧移位，银叉样（侧面）、枪刺样（正面）。

②Smith骨折：屈曲型，手背着地，远端向掌侧，近端向背侧移位。

③桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）：桡骨骨折伴腕关节脱位。

【考点三】下肢骨折

1．股骨颈骨折

股骨颈骨折=中老年＋摔倒受伤病史＋屈曲内收＋患肢外旋畸形（45°～60°）＋患髋有压痛＋患肢缩短。

旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。

2．股骨干骨折

股骨干骨折=大腿外伤史＋骨折特点＋畸形＋骨摩擦音＋肢体短缩功能障碍＋X线检查。

①并发症：股骨干下1/3骨折最易损伤腘动脉——表现足背动脉搏动消失。

②治疗：3岁内儿童，垂直皮肤悬吊牵引。成人手术内固定。

3．股骨转子间骨折

股骨转子间骨折=转子区疼痛＋肿胀＋瘀斑＋下肢不能活动＋下肢外旋畸形（角度达90°）＋轴向叩击痛。

4．胫腓骨骨折

胫骨上1/3损伤——可致胫后动脉损伤，下肢易缺血坏死。

胫骨中1/3损伤——导致骨筋膜室综合征。

胫骨下1/3骨折——最常见，最易发生延迟愈合。

腓骨颈骨折——有移位者易引起腓总神经（足下垂、足背伸无力损伤）—马蹄内翻足。

胫腓骨干骨折=小腿直接暴力＋疼痛＋活动受限＋骨擦音＋骨筋膜室综合征＋X线检查。

5．踝部扭伤

踝部扭伤=疼痛＋肿胀＋皮下瘀斑＋活动疼痛加重＋X线片可见外侧关节间隙显著增宽。

外侧副韧带（踝关节最薄弱韧带）。

【考点四】脊柱和骨盆

1．脊柱骨折

①Chance骨折：椎体水平状撕裂。Jefferson骨折：第一颈椎前、后弓双侧骨折。
②最常见类型：压缩性骨折，检査：首选X线，若有脊髓损伤选MRI。

2．脊髓损伤

①脊髓震荡：暂时性功能抑制，伤后立即发生弛缓性瘫痪，几分钟或数小时可完全恢复，不留后遗症。

②脊髓损伤：MRI。

3．骨盆骨折

骨盆骨折：X线确诊，骨盆分离和挤压试验阳性（金标准），易发生失血性休克，抗休克同时手术。

②会阴部瘀点瘀斑：耻骨骨折或坐骨骨折的特有体征。

③并发症：a.腹膜后血肿（盆腔内出血是最危险并发症）；b.盆腔内脏损伤。包括膀胱、后尿道与直肠损伤或阴道壁撕裂。

【考点五】关节脱位

三大典型表现：关节畸形，关节盂空虚，弹性固定。检査：所有关节脱位首选X线检查。

1．肩关节脱位

肩关节脱位=有外伤病史（手掌撑地）＋健手托住患侧前壁＋方肩畸形＋Dugas征阳性＋X线检查。

①部位：前脱位最为常见。

②治疗：手法复位：一般采用足蹬法/希波克拉底法复位，三角巾悬吊固定3周。

2．肘关节脱位

肘关节脱位=肘关节弹性固定，压痛（＋），肘后空虚＋肘后三角失去正常关系。

3．桡骨头半脱位

5岁以下儿童有牵拉史，不能提物，受损韧带是环状韧带。

桡骨头半脱位=小儿突发上肢牵拉＋肘部疼痛＋活动受限制＋影像检查无益。

治疗：旋转法：手法复位，不必麻醉，不需固定。

4．髋关节脱位

髋关节后脱位=有外伤史＋患肢缩短＋髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形＋X线检查。

①前脱位：外展、外旋畸形。

②后脱位：最为多见，内收、内旋畸形。

③并发症：早期：坐骨神经损伤

④治疗：提拉法（Allis法）最常用；后脱位最佳复位时间24～48h。

5．膝关节韧带损伤（助理不用看）

侧方应力试验（膝关节侧副韧带）、抽屉试验（前后交叉韧带）、Lachman试验。

6．膝关节半月板损伤

研磨试验（Apley试验）；半月板旋转挤压试验。过伸试验、过屈试验、蹲走试验。

【考点六】手外伤

1．再植最佳时间6～8小时内，最长12～24小时；手外伤患肢抬高，固定于功能位。

2．手外伤判断血管损伤：Allen试验：判断尺桡动脉是否通畅。

【考点六】断肢（指）再植

1．断肢再植保存：4℃干燥冷藏保存，不能与水、冰直接接触，不能用任何液体浸泡。

2．最佳再植时间6～8小时；大拇指优先再植。

【考点七】周围神经损伤

①正中神经：感觉——拇、示、中指、环指一半；运动——猿手；

②桡神经：感觉——虎口区、拇、示、中指一半；运动支配手背伸肌，损伤不能伸指，垂腕。

③尺神经：感觉支配手背尺侧2指半、手掌尺侧1指半；运动支配小指—爪形手，Froment征阳性。

④坐骨神经：足下垂

⑤胫神经：损伤出现钩状足；

⑥腓总神经：损伤出现内翻下垂足，趾背伸无力和足背感觉障碍。马蹄足。

【考点八】运动系统慢性疾病

1．肩周炎

肩周炎=中老年＋肩关节活动受限（活动时肩疼，不能梳头，手不疼）＋自限性（病程6～24个月）。

体检：肩关节外展、外旋、后伸受限，没有前臂和手的根性疼痛（有的是颈椎病）。

2．肱骨外上髁炎（网球肘）

①检査：伸肌腱牵拉试验（Mills征）阳性——握拳屈腕肘关节外侧痛。

②治疗：首选激素封闭疗法，压痛点注射醋酸泼尼松龙，限制腕关节活动。

3．手部狭窄性腱鞘炎

①特点：中年妇女，弹响指和弹响拇；远侧掌横纹处有黄豆大小的痛性结节。

②检查：握拳尺偏试验（Finkelstein）阳性：握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处，出现疼痛。

③治疗：局部激素封闭

4．股骨头坏死

股骨头坏死=腹股沟区深压痛（典型体征）＋放射＋活动受限（内旋、外展畸形）＋“4”字试验阳性。

①病因：主要与股骨颈头下型骨折、大量应用激素、大量饮酒、SLE有关。

②检查：首选MRI。

③治疗：人工关节置换术。

5．胫骨结节骨软骨病

胫骨结节骨软骨病=12～14岁爱运动男孩＋胫骨疼痛隆起＋X线见骨骺增大、碎裂。

以胫骨结节处逐渐出现疼痛，肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。

6．颈椎病

①神经根型颈椎病（最常见）=上肢疼、麻木，牵拉试验阳性、压头试验阳性。

②脊髓型颈椎病（最严重）=脊髓受累，四肢乏力，行走、持物不稳，脚踩棉花感，Hoffmann征。

③椎动脉型颈椎病：眩晕（扭头晕）、突发性弱视、失明、猝倒。

④交感神经型颈椎病：交感N兴奋症状，面部出汗、心率加快。

7．腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症=腰痛、坐骨神经痛＋放射性疼痛＋直腿抬高试验和加强试验（＋）。

①好发于L_4～5，其次为L₅～S₁或L_3～4。

②检查：CT可明确诊断。脊髓、神经损伤首选MRI。

③定位诊断：L5——踝及趾背屈力下降，小腿外侧核足内侧痛、触觉减退；S₁——趾及足跖屈无力，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。

【考点九】非化脓性关节炎

1．骨关节炎

骨关节炎=运动痛＋关节肿胀结节＋骨关节摩擦音＋方形手，晨僵<30min。

①好发于大关节：膝关节、髋关节。

②实验室检査：首选X线——见关节间隙变窄。

③治疗：①首选止痛—非甾体抗炎药：对乙酰氨基酚；②改善病情药—硫酸氨基葡萄糖。

2．强直性脊柱炎

①两个最大特点：一是血清HLA-B27阳性，二是X线骶髂关节呈“竹节样改变”。

②治疗：a.非甾体抗炎药：是缓解关节疼痛和晨僵的一线药物。B.抗风湿药物：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶。

c.晚期有严重驼背影响前视时，可行腰椎截骨术。若髋关节强直可行人工全髋关节置换术。

3．类风湿性关节炎

①特点：对称小关节，近端指间关节，天鹅颈，纽扣花畸形，晨僵≥1。

②确诊：找抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP），类风湿因子（RF）（+）。

③手术治疗：非甾体抗炎药+改变病情抗风湿药（甲氨蝶呤作为首选）。

【考点十】骨与关节感染

1．急性血源性骨髄炎

急性血源性骨髓炎=小孩子大腿疼（关节上下不含关节）＋寒战高热。

①致病菌：金葡菌最常见。好发部位：胫骨上段、股骨下段。

②临床表现：寒战高热＋膝关节附近有红肿热痛＋功能障碍，干骺端深压痛有诊断意义。

③确诊/首选分层穿刺。

④治疗：早期联合足量静脉使用抗生素，症状消失后需继续用药至少3周。

2．慢性骨髓炎

①题眼：三大症状：经久不愈溃疡、窦道形成、死骨排出，任何一个直接诊断

②治疗：慢性骨髓炎急性发作期—不能手术：用抗生素＋切开引流；

③包壳没有形成—暂不手术，抗生素＋引流；包壳形成方可手术。

3．化脓性关节炎

①题眼：寒战高热＋膝关节红肿热痛=化脓性关节炎。

②致病菌：金葡菌最常见。

③检査：首选关节腔穿刺检查；浮髌试验（＋）。

【考点十一】骨与关节结核

1．骨关节结核

①来源：肺结核；最常见的是脊柱结核（腰椎结核）。

②腰椎：腰大肌脓肿；髋关节：臀部、腹股沟寒性脓肿。

③实验室检査：首选X线，见椎间隙狭窄伴骨质破坏。

④治疗：术前4～6周规范抗结核化疗。

2．腰椎结核（脊柱结核最常见）

腰椎结核=结核中毒症状＋关节肿而不红（寒性脓肿），腰大肌寒性脓肿。

典型体征：拾物试验阳性

3．髋关节结核

①临床表现：“结核中毒症状＋腹股沟或寒性脓肿”——题眼。

②实验室检查：首选X线。

③体格检查：髋关节过伸试验阳性、托马斯征（Thomas）阳性、“4”字试验阳性。

【考点十二】骨肿瘤

1．骨软骨瘤

①部位：长骨干骺端。青少年多见。

②特点：良性，带蒂骨瘤。

③X线：干骺端可见从皮质突向软组织的骨性突起。

2．骨囊肿

①部位：长管状骨的干骺端。

②X线：圆形或椭圆形边界清楚的溶骨性病灶。

③治疗：病灶刮除，异体填植。

3．骨巨细胞瘤

①特点：良恶交界性，好发年龄20～40岁。好发于股骨下端和胫骨上端。

②临床表现：疼痛＋肿胀＋局部包块压之有乒乓球样感觉＋压痛。

③X线：呈肥皂泡／乒乓球样改变，偏心性生长；有溶骨性病灶，没有骨膜反应。

④治疗：病灶切除灭活植骨术。

4．骨肉瘤

①特点：高度恶性，青少年多见，血行转移（最易出现肺转移），好发于长骨干骺端。

②临床表现：疼痛＋肿瘤表面皮温增高，静脉怒张。

③X线检查：日光射线征、有骨膜反应、Codman三角，溶骨性病灶。

④确诊：病理活检。

其他·高频考点

【考点一】围手术期

1．术前特殊准备：

①呼吸道：术前2周禁烟

②胃肠道：术前12h禁食，4h禁水；术前2～3天口服肠道抑菌药物；术后肛门排气可进食。

③心脏疾病：急性心梗6个月内不施行择期手术。

④血压、血糖准备：高血压不大于160/100mmHg无需降压，糖尿病病人血糖5.6～11.2mmol/L。

⑤糖尿病病人术前控制血糖：口服短效降糖药服用到术前一天晚上；口服长效降糖药术前2～3天停药；平时用胰岛素的手术日早晨停胰岛素。

2．术后处理：

①引流管拔管时间：乳胶片1～2天；烟卷：3天。

②术后体位：a.全麻：平卧，头偏一侧；b.腰麻：去枕平卧；c.项脑：头高脚低，斜坡卧位；d.颈胸部：高半坐位；腹部：低半坐位；e.休克：两头翘，头高20～30度，下肢高15～20度。

③术后拆线：头面颈4～5天，下腹部会阴6～7天，胸腹背臀7～9天，四肢10～12天，减张缝线14天。

【考点二】营养

1．肠外营养

①营养途径：小于2周——周围静脉，大于2周——中心静脉（颈内静脉和锁骨下静脉）。

②并发症：a.空气栓塞——最严重。b.中心静脉导管相关感染表现为寒战、高热，处理：拔出静脉导管，导管尖端送细菌培养。

2．肠内营养

①途径：鼻胃管。

②并发症：a.误吸→吸入性肺炎，处理：输注营养液时采用半卧位；b.浓度过高速度过快——腹胀腹泻；c.每次输完营养液后停输30min回抽液大于150ml——考虑胃潴留，处理：暂停胃管→改鼻空肠管。

【考点三】软组织急性化脓性感染

1．疖

疖=发热＋局部红、肿、热、痛＋单个脓点。

①特点：致病菌——金葡菌；部位——好发于头面颈项部。

②危险三角区（鼻根到两侧口角）禁止挤压，易发生脓性海绵状静脉窦炎。

③治疗：局部治疗为主。

2．痈

痈=中老年（糖尿病病史居多）＋发热＋蜂窝状疮口＋多个脓点＋局部红肿热痛。

①特点：致病菌——金葡菌；部位——颈背部。

②治疗：a.抗生素＋50%硫酸镁湿敷；b.切开引流，超过病变边缘皮肤一个＋或＋＋，切口深度应达筋膜；c.唇痈不能挤不能做切开引流。

3．急性蜂窝织炎

急性蜂窝织炎=发热＋局部红肿热痛＋波动感（水疱溃破）。

①特点：致病菌——溶链菌最常见；部位——皮肤、肌肉、阑尾。

②治疗：抗生素＋50%硫酸镁湿敷。口底、颌下压迫气管，造成呼吸困难，要及时切开

4．丹毒

丹毒=发热＋片状红疹＋边界清楚＋很少化脓。

①特点：致病菌——溶链菌；色鲜红，境界清楚，片状红肿，严重的下肢可以出现象皮肿。

②治疗：不化脓，无需切开；抬高患肢；50%硫酸镁湿敷＋全身使用抗生素（首选青霉素）。

5．甲沟炎

甲沟炎=甲沟＋红、肿、热、痛＋波动感。最严重的表现：慢性骨髓炎。

①特点：损／刺伤史，金葡菌。

②治疗：a.抗生素；b.患手不下垂，前臂悬吊；甲沟旁边纵行切口引流。

6．脓性指头炎

①特点：红肿热痛，早期针刺样痛，而后剧烈跳痛，下垂加重。致病菌——金葡菌。

②治疗：a.绝不下垂，悬吊前臂；b.积脓侧面纵行切口，切口两侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹：绝对不能做鱼口状切口。

7．全身化脓性感染

①脓毒症：最常见表现寒战高热。最佳抽血时间：寒战高热时；致病菌：金葡菌。

②菌血症：细菌入血，没有毒素。

③败血症：寒战高热＋细菌入血＋产生毒素＋有皮穿＋肝大。

④脓血症：寒战高热＋化球性病灶＋转移性脓肿。

⑤脓毒血症：寒战高热＋细菌入血＋产生毒素＋有皮疹＋肝大＋化脓性病灶＋转移性脓肿。全身症状重。

⑥毒血症：毒素入血（破伤风外毒素，G⁺内毒素）。

8．破伤风

①特点：致病菌——破伤风杆菌；发病条件——缺氧环境。

②表现：“钉子扎脚”题眼，最先累及的是咀嚼肌，牙关紧闭，角弓反张；最严重呼吸肌；呼吸困难。

③处理毒素：中和毒素—打破伤风抗毒素。

④预防注射破伤风疫苗；清创彻底。主动预防—类毒素（疫苗）。

9．气性坏疽

①病因：梭状芽孢杆菌，主要见于开放性骨折后清创不彻底。

②临床表现：“挤压伤”题眼。a.捻发音／握雪感；b.大理石花纹；c.伤口有恶臭。

【考点四】创伤和火器伤

1．清创时间：6～8小时，头面部可延长至24小时。