正规多学科团队能够提供早期专业评估（12小时内），如有需要还可行外科手术治疗（48小时内），并每周对患者进行复查，意大利数据显示这使得患者的院内（28%vs.13%；p=0.02）及3年（34%vs.16%；p=0.0007）死亡率显著降低，当然受试者年龄较高且存在较多并发症。同样，法国的多学科团队治疗方式（包括抗生素治疗方案及外科手术治疗）使患者的1年死亡率从18.5%降至了8.2%。

　　三级中心的先进成像技术、外科专业知识和较高的吞吐量（throughput）可能有助于复杂病例的治疗，当然该模型也会导致转运延迟和地方性专业人才的流失。基于这些证据，我们应该开始重新配置集中式IE治疗（或辐射式模型）的资源。尖锐对照研究能够轻松的测试集中式治疗对改善决策制定、手术时间、康复率和短期及长期预后的有效性。

　　一、抗生素治疗

　　在发现盘尼西林之前，IE是种不可治愈的疾病。有效的微生物清除需要杀菌抗生素疗法，通常进行联合治疗。最新AHA及ESC指南对经验性及微生物特异性抗生素治疗方案均有详细的描述。

　　平衡治疗的有效性和延长院内治疗的整体风险是非常重要的。新兴证据支持部分患者选择短程和降阶式的抗生素治疗。对由口腔链球菌引起的简单IE，若患者肾功能正常，则盘尼西林或头孢曲松钠与氨基糖苷类抗生素联用14天是安全有效的。类似的，盘尼西林单药或联合氨基糖苷类抗生素治疗2周对简单性甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌右侧IE同样有效。

　　越来越多的数据显示，氨基糖苷类抗生素可能会对患者造成损伤，且没有明确的临床获益。一项2006年的达托霉素vs常规治疗（盘尼西林或万古霉素联合庆大霉素起始用药）随机对照试验（RCT）发现，达托霉素具有非劣效性。重要的是，达托霉素组11%患者出现了肾功能不全，常规治疗组26%出现肾功能不全。ESC与AHA指南已不再推荐氨基糖苷类抗生素用于甲氧西林敏感性金葡菌或甲氧西林耐药性金葡菌IE的治疗；考虑到耐药性的增加（由25%增至50%）和潜在的副作用，2015年ESC指南编委会开始推荐氨苄青霉素和头孢曲松钠作为氨基糖苷类抗生素耐药性粪肠球菌的治疗选择（IB级推荐）。该推荐受到了大型观察性研究的支持，认为氨苄青霉素/头孢曲松钠与氨苄青霉素/庆大霉素的疗效相当，但肾毒性降低。

　　未来人们需要深入研究其他人群是否适合短程抗生素治疗。例如，成功进行外科手术后患者的血培养结果由阳转阴（提示成功消除微生物），则2周后停用抗生素可能是安全的。但是现行AHA指南认为，患者需要继续剩余的抗生素治疗（包括术前给药），但该推荐是基于C类证据。及早换用生物利用度较高的口服抗生素或许可以缩短住院时间。在静脉给药患者中，RCT数据提示口服环丙沙星与利福平对简单性甲氧西林敏感性金葡菌NVE安全有效，而氟喹诺酮耐药性的增加限制了其适用性。POET试验是一项正在进行的多中心丹麦研究，其目的是分析静注抗生素治疗10天后降阶式口服治疗对葡萄球菌、链球菌和肠球菌NVE的有效性。

　　门诊非肠道抗菌治疗（OPAT）常能够促进患者及早出院。特殊患者完成前2周的治疗后可以启动OPAT治疗。心衰、复杂感染、栓塞高危、神经性并发症或肾损伤患者禁用OPAT治疗。简化再住院途径、密切的护理和医学监测是必要的。

　　成功进行抗菌治疗的难题在于细菌耐药性和抗生素抗性。若抗生素治疗期间细菌不断产生新的表型，细菌就会产生耐药性；一旦抗生素浓度降低，它们就会重新繁殖并引起感染。鉴于存在耐药性风险且抗生素杀菌疗效较慢，患者有必要进行4~6周的非肠道抗生素治疗。

　　二、外科手术

　　进展性瓣膜及组织损伤、不可控感染及栓塞高危等特殊患者需要接受外科手术治疗，目的包括：移除感染组织、异物及硬体；清除瓣周感染及腔体；恢复心脏完整及瓣膜功能；去除栓塞风险来源。尽管目前临床上有多种外科治疗技术可以应用，但是研究尚未证实哪种技术有明确的长期优势。无论应用哪种策略，其长期结果均不及择期瓣膜手术：10年存活率为40%~60%。晚期死亡率是否与晚期人工瓣并发症、疾病心外临床表现、生物膜复合体有关，仍不明确。

　　目前50%~60%的患者接受外科手术治疗，6个月存活率＞80%。外科治疗的适应证主要是来自以往的观察性研究，提示瓣膜病引起心衰、不可控感染或复发性栓塞患者能够获益。轻度心衰或持续性败血症患者能否从外科治疗获益是个受争议的话题。AHA与ESC指南已对外科治疗的适应证进行了说明。

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　　在真实世界中，仍有很大比例适合外科治疗的患者未接受手术治疗。非外科治疗的预测因子包括肝脏疾病、手术决策前卒中与金葡菌感染。相反，严重主动脉反流、脓肿及栓塞与外科手术相关。手术风险也会影响决策，活动性IE患者的手术风险较高，整体院内死亡率可达20%，部分中心的死亡率甚至更高。

　　改良IE风险评估模型有助于制定决策。Gaca等人的评分纳入了急诊状态、心源性休克、血液透析与活动性心内膜炎等危险因素。小型队列包含了更详细的参数，例如瓣膜类型与微生物种类。PALSUSE评分将年龄≥70岁、大量心内损伤、葡萄球菌感染、紧急手术、女性和EuroSCORE≥10分作为院内死亡的预测因子，得分＞3者院内死亡风险可达45%。

　　外科介入治疗的最佳时机是受争议的话题。推迟手术可延长抗生素治疗时间且使患者血流动力学趋于稳定，但会增加瓣膜损伤、脓肿形成、心脏阻滞、栓塞并发症甚至死亡风险。

　　欧洲指南与美国指南对早期手术的定义不同。欧洲指南定义了急诊手术（24小时内）、紧急手术（数天内）和择期手术（抗生素治疗1~2周后），对大多数病例的建议是紧急手术。相反，AHA指南对早期手术的定义是“初次住院期间且完成抗生素治疗之前”。作者们认为，一旦确认了介入治疗适应证，延迟手术无法带来获益。当天手术或48小时内手术取决于个体临床情况及医院是否配备了专业的手术人员。数据显示，在经验丰富的治疗中心，患者的手术死亡率的极低的。

　　感染性心内膜炎管理篇到此结束。在治疗感染性心内膜炎的过程中，你总结出了哪些经验呢？快在评论中写下来，与大家分享吧！