北京张博士医考中医执业考试辅导之——中医妇科辨证论治：子宫肌瘤

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【概述】

子宫肌瘤是常见的女性生殖器良性肿瘤，发病年龄多在30～50岁之间。主要临床症状有月经失调、腹块及压迫症状、贫血等。子宫肌瘤的生长和发生与雌激素有关。中医古代文献《灵枢·水胀》）篇中所提到的"石瘕"生于胞中，伴月经失调，故石瘕相当于子宫肌瘤。

【病因病理】

1.寒凝胞宫由于经期、产后子宫颈口略开、脏腑虚弱，寒邪乘虚直入胞宫，与血凝结于胞官而致。

2.气滞血瘀忧郁气滞，血凝于子宫而致。

【诊断要点】

1.症状大多数患者无明显症状，仅在妇科检查或其他妇科手术时偶然发现。子宫肌瘤的临床表现常与肌瘤的生长部位、大小、生长速度等有关。

主要症状：①月经失调：常见的是月经量多、经期延长；②压迫症状：大的子宫肌瘤压迫膀胱、输尿管、直肠，可引起尿频、排尿不畅、尿潴留、便秘、里急后重等；③疼痛：肌瘤本身不引起疼痛，当浆膜下肌瘤发生扭转或肌瘤红色变性时可引起腹痛，伴发热等；④带多；较大的肌壁间肌瘤或黏膜下肌瘤感染时，可出现黄带或赤带；⑤不孕：约有25％～30％的子宫肌瘤患者伴不孕；③贫血：多由月经过多所致。

2.妇科检查可扪及增大而不规则的子宫肌瘤，附件都无异常。

3.B超可测到子宫肌瘤大小、部位、形状。

4.鉴别诊断与妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫肌腺瘤、盆腔炎块、双子宫等鉴别。

5.子宫肌瘤的分类按肌瘤的生长部位可分为宫颈和宫体肌瘤，绝大多数为宫体肌瘤，宫颈肌瘤少见。子宫体肌瘤又可分为：①肌壁间肌瘤，肌瘤位于子宫肌层，占总数的60％～70％；②浆膜下肌瘤，肌瘤向浆膜面生长，突出子宫表面，约占总数的20％～30％；③黏膜下肌瘤，即肌瘤向宫腔内突出，约占总数的10％～15％。

6.肌瘤变性生长较快、较大的子宫肌瘤，发生中央性供血不足引起变性。常见的有玻璃样变性、囊性变性、红色变性、肉瘤样变性。其中红色变性的肌瘤有剧烈腹痛，伴发热，而肉瘤样变性发生率极低（约占子宫肌瘤的5％），但恶性程度高，预后较差。

【辩证分型】

1.寒凝胞宫经行量多，挟有血块，经色黯红，下腹冷痛而喜温喜按，四肢不暖。苔薄，舌淡紫，脉细涩。

2.气滞血瘀经行量多，色紫黯，下行不畅，挟有血块，有时经血淋漓不止，下腹胀痛，拒按。苔薄，舌紫，有瘀斑或瘀点，脉弦。

【分型治疗】

1.寒凝胞宫治法：暖宫化瘀消瘤。

方药：桂校茯苓丸加减。

桂枝9克茯苓12克赤芍10克桃仁9克生蒲黄10克（包煎）煅牡蛎30克（先煎）紫石英15克乌药9克加减：便清者，去桃仁，加获术12克、炮姜6克；

经血淋漓不止者，如艾叶炭6克、仙鹤草15克；四肢不温者，加黄芪12克、仙灵脾9克。

2.气滞血瘀治法：理气活血消瘤。

方药：血府逐瘀汤加减。

熟地9克当归9克桃仁9克红花6克枳壳9克赤芍10克柴胡9克川芎6克，川牛膝9克蛇舌草30克延胡索10克加减：瘀久化热者，加丹皮9克、夏枯草9克；腹痛较剧者，加生蒲黄10克（包煎）、炙乳没（各）9克、木香9克。

【中成药】

1.桂枝茯苓胶囊每日2次，每次4粒，吞服。

适用于寒型子宫肌瘤。

2.三七总甙片每日2～3次，每次3片，吞服。适用于经血淋漓不止者。

3.宫血宁每日3次，每次4片，吞服。适用于月经量较多者。血减，宫血宁每次服2片。

4.延胡颗粒冲剂每日2次，每次2包，冲服。

经前3天开始服至痛经止。适用于子宫肌瘤伴痛经者。

5.鳖甲煎丸每日3次，每次3克，吞服。用于消瘤。

【简便方】

1.阿魏消瘤膏敷于下腹部，用于子宫肌瘤贴近腹壁者，有消瘤作用。

2.香桂活血膏加七厘散敷于下腹部关元穴，有止痛消瘤作用。

3.灌肠方桃仁、川芎、三棱、莪术、穿山甲、路路通、陈皮（各）10克。诸药共煎成150～200毫升，待温，保留灌肠。适用于子宫肌瘤靠近直肠者。

【注意事项】

1.定期参加妇科普查，以便早期发现，早期治疗。

2.有子宫肌瘤者更要做好避孕工作。一旦怀孕，对人流手术带来一定难度，易出血多。

3.中药治疗子宫肌瘤时要定期作妇科检查和B超检查，了解子宫肌瘤变化情况，如发现以下情况，应作手术治疗：

（1）有明显症状，特别是月经过多或腹痛，治疗无效者。

（2）子宫肌瘤迅速增大，或大于3个月妊娠子宫者。

（3）子宫肌瘤伴变性者。

（4）子宫肌瘤位于子宫颈部或突出于阴道者。

4.子宫肌瘤合并妊娠的处理

（1）妊娠期应在严密观察下，注意预防流产或早产的发生，如肌瘤过大，估计难以继续妊娠者，应及早手术。

（2）分娩时要注意避免胎位异常、滞产和胎盘滞留的发生。如肌瘤阻塞产道坝u须作剖宫产术。

（3）产后要注意预防出血及感染。

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