北京张博士医考中医执业考试辅导之——闭经［中医妇科］

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【概述】

闭经是妇科疾病常见症状。凡妇女年满18岁或第二性征发育成熟2年以上仍无月经来潮者称为原发性问经；若曾已有规则月经来潮，但以后因某种病理性原因而致月经停止6个月以上者称为继发性闭经。此外还有因生殖道闭锁而致闭经的称为假性或隐性闭经。青春期前、哺乳期、妊娠期或绝经后的闭经，属生理性闭经。根据解剖部位不同，可分为子宫性、卵巢性、垂体和下丘脑性闭经。中医文献中有“闭经”、“不月”和“月事不来”等记载。中医和西医都称“闭经”。本病治疗难度较高，属难治之症。如多囊卵巢综合征、产后大出血导致的希恩（席汉）综合征、人流手术后等都可导致闭经。另有溢乳闭经、肥胖性闭经、厌食性闭经、结核性闭经和药物性闭经等。

【病因病理】

本病的病因病理比较复杂，可分虚、实两种。虚者精血不足，血海空虚，无血可下；实者邪气阻，脉道不通，经血不得下行。

1.肝肾不足由于禀赋不足、房劳多产、久病等伤肾而致精血不足，无血可下。

2.气血虚弱劳伤心脾或大病、久病失血等以致冲任大虚，无血可下。

3.阴虚血燥素体阴虚或久病伤阴，阴虚血燥或精亏阴竭而致虚劳闭经。

4.气滞血瘀七情内伤，气血瘀滞或经、产受寒，寒凝血脉而致闭经。

5.痰湿阻滞肥胖痰湿阻络而致闭经。

西医根据发病解剖部位不同，分为：

1.子宫性闭经病因在子宫，如子宫内膜损伤及黏连、子宫内膜炎、子宫发育不全或缺如、子宫切除术等。

2.卵巢性闭经闭经的原因在于卵巢，卵巢性激素水平低落，子宫内膜无周期性变化而致闭经。如先天性卵巢发育不全或缺如、卵巢功能早衰、卵巢切除或卵巢肿瘤等。

3.垂体性闭经病变在垂体。垂体前叶的器质性病变（如垂体肿瘤），或功能失调（如垂体缺血、炎症、放射、手术、原发性垂体促性腺功能低下等）导致闭经。

4.丘脑下闭经最常见的一类闭经，由于丘脑下功能失调影响垂体，进而影响卵巢而引起闭经。引起丘脑闭经原因有环境改变、神经性厌食、营养不良症、药物抑制、闭经溢乳综合征、多囊卵巢综合征、其他内分泌功能异常等。

【诊断要点】

1.月经停止6个月者即可诊断闭经，根据病史可进一步诊断原发性闭经或继发性闭经。

2.闭经原因的诊断是较复杂，常用诊断方法有：①询问病史：如经、带、胎、产史、服药史，精神因素、各种疾病等；②体格检查：全身和盆腔检查；③辅助检查：孕酮试验、雌激素试验、卵巢功能和垂体功能检查等。

3.闭经应与早孕鉴别尿妊娠试验、妇科检查和B超可协助诊断。

【辩证分型】

1.肝肾不足闭经或由经少渐至闭经，体质虚弱，腰酸腿软，头晕耳鸣。舌红，脉细弱。

2.气血虚弱闭经，头晕目花，神疲气短，面色萎黄，形体瘦弱。舌淡，脉细数。

3.阴虚血燥闭经，五心烦热，两颧潮红，低热盗汗，或咳嗽吐血。舌红少苔，脉细数。

4.气滞血瘀闭经，抑郁烦怒，胸胁胀满，少腹胀痛或拒按。舌紫，脉弦。

5.痰湿阻滞闭经，肥胖多痰，胸胁满闷，倦怠浮肿，带多黏腻。苔白腻，脉滑。

【分型治疗】

闭经治疗原则：虚者补而通之，实者泻而通之。

1.肝肾不足治法：补肾养肝通经。

方药：归肾丸加减。

熟地12克淮山药12克山茱萸9克茯苓10克当归10克枸杞子10克杜仲12克菟丝子10克香附9克怀牛膝10克加减：经期者，加赤芍12克、路路通12克、红花6克、鸡血藤15克。经闻中药治疗过程中，发现乳胀、下腹隐痛者，此是月经将行之先兆，可加柴胡9克、郁金9克、路路通12克、穿山甲12克（先煎）、苏梗9克。

2.气血虚弱治法：补气养血通经。

方药：十全大补汤加减。

党参10克黄芪15克白术10克茯苓12克当归9克川芎6克五味子6克熟地12克陈阿胶9克（烊冲）木香9克赤芍9克陈皮6克枣仁9克加减：闭经者如服药后有行经先兆症状，如乳胀，下腹胀、腰膝酸软，带下增多，提示药物起效，此时应加柴胡9克、益母草15克、香附12克、路路通10克、怀牛膝9克、菟丝子10克；如行经量少者，加获术15克、仙灵脾10克、鸡血藤12克，去阿胶、五味子。

3.阴虚血燥治法：养阴清热通经。

方药：秦艽鳖甲煎加减。

秦艽12克炙鳖甲15克（先煎）地骨皮10克青蒿10克知母10克银柴胡9克当归9克丹参15克黄芩9克桃仁9克加减：有结核可疑者，加百部12克、白薇10克、赤芍9克、生地12克；有低热者，加金银花9克。

4.气滞血瘀治法：理气活血通经。

方药：隔下逐瘀汤加减。

当归9克川芎9克赤芍12克桃仁9克红花9克机壳12克延胡索12克丹皮9克乌药10克制香附9克炙甘草5克加减：经净后宜加仙灵脾9克、巴戟天10克、山茱萸9克，以补肾调冲任；腹胀坠者，加木香9克、小茴香6克。

5.痰湿阻滞治法：豁痰除湿通经。

方药：启宫丸加减。

制半夏12克香附10克苍术10克陈皮6克茯苓15克川芎6克丹参15克红花6克皂角刺9克石菖蒲9克加减：基础体温单相者，加锁阳9克、肉桂3克（后下）、仙灵脾9克、蛇床子10克；肥胖浮肿者，加猪苓15克、泽泻12克、薏苡仁10克；挟瘀者，加三棱10克、莪术12克、炮山甲10克。

【中成药】

1.大黄现虫丸每日2次，每次3克，吞服。用于气滞血瘀者。

2.礞石滚痰九每日3次，每次3克，吞服。用于痰湿阻滞者。

3.十全大补丸每日2次，每次4.5克，吞服。

用于气血虚弱者。也可用十全大补膏。

4.大补阴丸每日2次，每次4.5克，吞服。用于阴虚血燥者。

5.左归丸每日2次，每次4.5克，吞服。用于肝肾阴虚者。

【简便方】

1.红花30克、黄酒500克、红枣200克，将红花及红枣浸入黄酒内，加适量冰糖，一月后饮酒，每次15～20毫升。用于气滞血瘀者。

2.茯苓15克、桂枝6克、白术15克、苍术9克、泽泻12克、仙灵脾12克，水煎。用于肥胖闭经者。

3.地龙10条，焙干研粉，每日2次，每次3克。

用生麦芽60克煎水，与地

【其它疗法】

闭经者先予中药或西药通经，经净开始中医周期疗法，具体方药可参考功血。

【注意事项】

1.月经过少或月经后期都可发展为闭经，积极治愈月经过少或后期，可以减少闭经的发病率。

2.明确闭经的病因和部位，对治疗闭经的效果与预后估计有一定的参考价值。如下丘脑性闭经，由精神因素、环境改变、营养不良等引起，药物治疗预后较佳。又如由结核杆菌引起的子宫性闭经，子宫内膜已被破坏，恢复月经的可能性较少。又如用孕激素试验阳性的（用黄体酮后能转经），预后较好。

3.闭经伴不孕者因家庭、个人和周围环境的影响而精神抑郁，临床检查与化验无明显异常，对这些患者在药物治疗同时精神安慰和鼓励，一旦大脑皮质抑制解除，内分泌功能恢复正常而受孕。也有领养一个小孩后，患者很快怀孕，这是常见的典型例子。

4.中医文献中有终生不来月经而受孕者，称为“暗经”的，对此需要谨慎，用药前要仔细询问病史。

5.目前服用减肥药的妇女为数不少，有部分妇女由此而闭经，也有因肥胖而节食，导致厌食而闭经，还有多次人流手术而闭经，以上闭经都是可以预防的，有些药物必须在医生指导下服用，防止其不良反应。

6.对顽固性闭经单用中药或西药效果不佳者可采用中西药结合周期治疗，待起效后逐渐减少西药剂量，最终中医治疗。

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