北京张博士医考中医执业考试辅导之——辩证论治：子宫脱垂

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【概述】

女子子宫下脱，甚则挺出阴户之外，或阴道壁膨出，前者为子宫脱垂，统称阴挺，又称“阴菌”、“阴脱”。因多发生于产后，故又称“产肠不收”或“子肠不收”。本病多见于经产妇、多产妇，或有便秘、慢性咳嗽史、长期站立工作、重体力劳动、产后过早使用腹压增高的动作（如久蹲、搬运等），致使子宫逐渐下垂。一般Ⅰ期和Ⅱa期可以保守治疗，Ⅱb及Ⅲ期脱垂需手术治疗。

【病因病理】

本病的主要病理因气虚下陷，肾虚不固及湿热下注致胞络受损，不能提摄子宫。

1.气虚素体气虚，产时过早迸气；或难产、产程过长，分娩时用力太过，阴道、会阴损伤；或久咳便秘，导致中气不足，气虚下陷，故子宫下脱。

2.肾虚早婚多产，房事过频或素体肾虚，年老肾衰，子宫虚冷，胞络虚弱，无力提摄子宫所致。

3.湿热子宫脱出于阴户之外，久而磨擦损伤，感染湿热外邪，湿热下注而致溃烂。

【诊断要点】

1.本病以妇女子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外作为诊断标准。

2.根据子宫脱垂程度可分为三度（见图16、17）：

I度子宫体下降，子宫颈外口位于坐骨棘水平以下但仍在阴道内（宫颈外口距阴道口少于4厘米）。

Ⅱ度轻（Ⅱa）子宫颈已暴露于阴道口或脱出于阴道口外，但子宫体仍在阴道口之内。

Ⅱ度重（Ⅱb）子宫颈与部分子宫体均脱出于阴道口之外。

Ⅲ度整个子宫已脱出于阴道口外。

3.阴挺如为阴道壁膨出所致，同时还应检查膀胱和直肠膨出情况。

4.子宫脱垂还须通过妇科检查与子宫黏膜下肌瘤、阴道壁囊肿、宫颈过长及慢性子宫内翻进行鉴别。

【辩证分型】

1.气虚子宫下脱，劳累加剧，下腹坠胀，肢软乏力，懒言少气，小溲频数。苔薄舌淡，脉虚细。

2.肾虚生育过多，子宫下脱，腰膝酸软，头晕耳鸣，小腹坠胀，小便频数，色清，夜间尤甚。苔薄舌淡，脉沉细无力。

3.湿热子宫下脱Ⅱ～Ⅲ度，脱出阴道口外伴红肿糜烂，黄水淋漓，带多色黄或伴秽臭，下腹坠痛，小便黄赤，或灼痛。苔黄腻舌质红，脉滑数。

【分型治疗】

1.气虚治法：补中益气，升提胞宫。

方药：补中益气汤加减。

党参12克黄芪15克白术芍（各）10克升麻15克柴胡6克炙甘草5克陈皮6克当归身12克枳壳10克桑寄生12克加减：尿频者，加金樱子10克、桑嫖蛸10克、菟丝子10克；便溏者，加炮姜6克、淮山药12克；便秘者，加火麻仁10克、瓜萎仁10克（打）。

2.肾虚治法：补肾培元，固脱提胞。

方药：验方。

菟丝子15克淮山药10克熟地10克杜仲12克金樱子12克山茱萸9克党参12克升麻6克枳壳9克巴戟天10克加减：便秘者，去巴戟天加肉苁蓉10克、制首乌10克；带多色清者，加海嫖蛸15克、菟丝子10克、煅牡蛎30克；带多色黄者，加黄柏10克、椿根皮12克。

3.湿热治法：健脾利湿，清热止带。

方药：参苍白术散合四妙九加减。

党参10克升麻15克苍白术（各）10克茯苓15克薏苡仁15克黄柏10克川牛膝10克知母10克椿根皮12克败酱草15克生甘草5克。

【中成药】

1.补中益气丸每日2次，每次6～9克，吞服。适用于气虚者。

2.金匮肾气丸每日2次，每次6～9克，吞服。适用于肾气虚弱者。

3.龙胆泻肝丸每日2次，每次6～9克，吞服。适用于湿热下注者。

4.知柏地黄丸每日2次，每次6～9克，吞服。适用于肾虚兼有湿热者。

【简便方】

1.棉花根60克，水煎服。

2.金樱子根60克，水煎服，连服3～4日。

3.枳壳15克、升麻30克，水煎服。

4.外治（1）蒲公英30克、蛇床子30克、枯矾10克，煎水熏洗（用于湿热、有滋水者）。

（2）生枳壳30克、莲蓬壳20克、升麻15克，煎。

【其它疗法】

主穴：维胞、子宫、三阴交（维胞、子宫穴强刺激，三阴交中度刺激）。配穴：肾虚取长强穴（补法）；气虚取百会、阴陵泉（补法），也可灸百会穴。

隔日针1次，10次为1个疗程。有膀胱膨出者，可针关元透曲骨，或斜刺横骨（双）；有直肠膨出者，可针提肛肌，有往上抽动感为度。

【注意事项】

1.本病之发生主要在于房劳多产或产程过长，临产用力过猛，阴道、会阴撕裂，及产后过早劳动，或久咳、便秘等慢性疾病，以致中气下陷，肾气失固，胞络受损，不能提摄子宫。为了防止本病的发生须加强下列预防措施。

（1）大力宣传提倡晚婚和计划生育及妇女五期卫生。

（2）推广新法接生，提高接产技术，正确处理好各个产程，注意保护会阴，及时缝合会阴及修补阴道裂伤。

（3）注意产后保健。产褥期及流产后，应适当休息，不宜过早参加体力劳动，避免长期蹲和站位劳动。

（4）提倡产后早期离床活动及体育锻炼，增强体质，恢复子宫的生理功能，增强盆底肌肉的功能。

（5）积极治疗咳嗽、便秘等慢性疾病。

2.对子宫脱垂应注意临床分度。对于Ⅰ度和Ⅱ度轻的患者一般采用非手术疗法，辨证选用益气补肾之中药制剂和中成药，或取针灸治疗和使用子宫托，一般收缩良好。对于保守治疗无效者，或巨度重、见度子宫脱垂，应根据患者年龄，生育要求及全身健康情况选择适当的手术方式进行手术治疗。

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