北京张博士医考中医执业医师考试辅导：肾系病证

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水肿：

一。定义：水中是体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面，眼睑，四肢，腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证

二。病机：基本病理变化是：肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。其病位在肺脾肾，而关键在肾。病理因素为风邪 水湿 疮毒 瘀血。

三。治则：发汗 利尿 泻下逐水。

四。 病证鉴别：阳水与阴水阳水：病因为风邪疮毒水湿，多实证表证，病位在肺脾，发病急，病程短，水肿从面目开始，自上而下，皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，易治易消，多见于风水和皮水；阴水：病因为饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚，多为虚证或虚实夹杂证，病位在脾肾，发病缓慢，病程长，水肿从足踝开始，自下而上，皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚至按之如泥，难消难治，多见于正水和石水。

五。证治分类：

（一）阳水

1.风水相搏证：

眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧

病机：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。

治法：疏风清热，宣肺行水。

方剂：越婢加术汤加减。

<麻黄杏仁防风浮萍白术茯苓泽泻车前子石膏桑白皮黄芩>

2.湿毒侵淫证：

眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

病机：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。

治法：宣肺解毒，利湿消肿

方剂：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。

<麻黄杏仁桑白皮赤小豆银花 野菊花蒲公英 紫花地丁 紫背天葵>

3.水湿浸渍证：

全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。

病机：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振，

治法：运脾化湿，通阳利水。

方剂：五皮饮合胃苓汤加减。

<桑白皮陈皮大腹皮茯苓皮生姜皮苍术 厚朴草果桂枝白术茯苓猪苓泽泻>

4.湿热壅盛证：

遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红苔黄腻脉沉数或濡数。

病机：湿热内蕴，三焦壅滞，气滞水停。

治法：分利湿热。

方剂：疏凿饮子。

<羌活秦艽防风大腹皮茯苓皮生姜皮 猪苓茯苓泽泻木通椒目赤小豆黄柏 商陆槟榔生大黄>

（二）阴水

1.脾阳虚衰证：

腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四支倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

病机：脾阳不振，运化无权，土不制水。

治法：健脾温阳利水。

方剂：实脾饮。

<干姜附子草果仁桂枝白术茯苓炙甘草生姜大枣泽泻车前子木瓜木香厚朴>

2.肾阳衰微证：

水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色恍白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

病机：脾肾阳虚，水寒内聚。

治法：温肾助阳，化气行水。

方剂：济生肾气丸合真武汤加减。

<附子 肉桂 巴戟肉 仙灵脾 白术 茯苓 泽泻 车前子 牛膝>

3.瘀水互结证：

水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。

病机：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利。

治法：活血祛瘀，化气行水。

方剂：桃红四物汤合五苓散。

<当归 赤芍 川芎 丹参 益母草 红花 凌霄花 路路通 桃仁 桂枝 附子茯苓泽泻车前子>

六。预防和调护：

注意调摄饮食：水肿病人应忌盐，肿势重者应予以无盐饮食，轻者予以低盐饮食（每日食盐量3~4克），肿退之后，亦应注意饮食不可过咸。若因营养障碍而致水肿者，不必过于忌盐，饮食应富含蛋白质，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品

淋证：

一。定义：

淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。

二。病证鉴别：

淋证与癃闭：二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭三。证治分类：1.热淋：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热 口苦 呕恶，或有腹痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。

病机：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。

治法：清热利湿通淋。

方剂：八正散加减。

<瞿麦 篇蓄 车前子 滑石 萆藓 大黄 黄柏 蒲公英 紫花地丁。>

2石淋：

尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，蛇淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。

病机：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。

治法：清热利湿，排石通淋。

方剂：石韦散加减。

<瞿麦 篇蓄 通草 滑石 金钱草 海金沙 鸡内金 石韦 穿山甲 虎杖 王不留行 牛膝 青皮 乌药 沉香>

3.血淋：

小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。

病机：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。

治法：清热通淋，凉血止血。

方剂：小蓟饮子加减。

<小蓟 生地黄 白茅根 旱莲草 木通 生草梢 山栀 滑石 当归 蒲黄 土大黄 三七 马鞭草>

4.气淋：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。

病机：气机郁结，膀胱气化不利。

治法：理气疏导，通淋利尿。

方剂：沉香散。

<沉香青皮乌药香附石韦 滑石冬葵子>

5.膏淋：小便浑浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液，血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干，苔黄腻，舌质红，脉濡数。病机：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。

治法：清热利湿，分清泄浊。

方剂：程氏萆藓分清饮：<萆藓石菖蒲 黄柏 车前子 飞廉 水蜈蚣 向日葵 莲子心 连翘心丹皮灯心>

6.劳淋：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不止，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌志淡，脉细弱。

病机：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化不利。

治法：补脾益肾方剂：无比山药丸。

<党参 黄芪 怀山药 莲子肉 茯苓 薏苡仁 泽泻 扁豆衣 山茱萸 菟丝子 芡实 金樱子 锻牡蛎>

癃闭：

一。定义：癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。

二。病机：基本病理变化为膀胱气化功能失调，其病位主要在膀胱与肾。

三。治疗原则：腑以通为用

四。证治分类：

1.膀胱湿热证：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。

病机：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。

治法：清利湿热，通利小便。

方剂：八正散加减。

<黄柏 山栀 大黄 滑石 瞿麦 篇蓄 茯苓 泽泻 车前子 >

2.肺热壅盛证：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促或有咳嗽，舌红苔薄黄脉数。

病机：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。

治法：清泄肺热，通利水道。

方剂：清肺饮。

<黄芩桑白皮鱼腥草 麦冬芦根天花粉地骨皮车前子茯苓 泽泻猪苓 >

3.肝郁气滞证：小便不通或通则不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红苔薄黄脉弦。

病机：肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利。

治法：疏利气机，通利小便。

方剂：沉香散。

<沉香橘皮柴胡青皮乌药当归 王不留行郁金石韦车前子冬葵子茯苓>

4.浊瘀阻塞证：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗，或由瘀点，脉涩。

病机：瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。

治法：行瘀散结，通利水道。

方剂：代抵当丸加减。

<当归尾 山甲片 桃仁 莪术 大黄 芒硝 郁金 肉桂 桂枝>

5.脾气不升证：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。病机：脾虚运化无力，升清降浊失职。

治法：升清降浊，化气行水。

方剂：补中益气汤合春泽汤。

<人参 党参 黄芪 白术 桂枝 肉桂 升麻 柴胡 茯苓 猪苓 泽泻 车前子>

6.肾阳衰惫证：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色恍白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或细弱。

病机：肾中阳气虚衰，气化不及州都。

治法：温补肾阳，化气利水。

方剂：济生肾气丸加减。

<附子 肉桂 桂枝 地黄 山药 山茱萸 车前子 茯苓 泽泻 >

阳萎：

一。定义：指成年男子性交时，由于阴茎萎软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。

二。证治分类：

1.命门火衰证：阳事不举，或举而不坚，精薄清冷，神疲倦怠，畏寒肢冷，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。

病机：命门火衰，精气虚冷，宗筋失养。

治法：温肾壮阳。

方剂：赞育丸。

<巴戟天 肉桂 仙灵脾 韭菜子 熟地黄 山茱萸 枸杞子 当归>

2.心脾亏虚证：阳萎不举，心悸失眠多梦，神疲乏力，面色萎黄，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。

病机：心脾两虚，气虚乏源，宗筋失养。

治法：补益心脾。

方剂：归脾汤加减。

<党参 黄芪 白术 茯苓 当归 熟地黄 枣仁 远志 仙灵脾 补骨脂 九香虫 阳起石 木香 香附>

3.肝郁不舒证：阳事不起，或起而不坚，心情抑郁，胸胁胀痛，脘闷不适，食少便溏，苔薄白，脉弦。

病机：肝郁气滞，血行不畅，宗筋所聚无能。

治法：疏肝解郁。

方剂：逍遥散加减。

<柴胡 香附 郁金 川楝子 当归 白芍 生地黄 枸杞 白术 茯苓 甘草>

4.惊恐伤肾证：阳萎不振，心悸易惊，胆怯多疑，夜多噩梦，常有被惊吓史，苔薄白脉弦细。

病机：惊恐伤肾，肾精破散，心气逆乱，气血不达宗筋。

治法：益肾宁神。

方剂：启阳娱心丹加减。

<人参 菟丝子 当归 白芍 远志 茯神 龙齿 石菖蒲 柴胡 香附 郁金>

5.湿热下注证：阴茎萎软，阴囊潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛，小便赤涩灼痛，胁胀腹闷，肢体困倦，泛恶口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。

病机：湿热下注肝经，宗筋经络失畅。

治法：清利湿热。

方剂：龙胆泻肝汤。

<龙胆草 丹皮 山栀 黄芩 木通 车前子 泽泻 土茯苓 柴胡 香附 当归 生地 牛膝>

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