北京张博士医考中医执业医师考试辅导：心系病证

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心悸：

一。定义：

指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，常伴胸闷气短失眠健忘眩晕耳鸣等。

二。病因病机：

体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当。心悸的病理性质主要有虚实两方面，虚者为气血阴阳亏损，使心失滋养而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌，或心血瘀阻，气血运行不畅所致。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可兼见气血阴阳之亏损，而虚证也可因虚致实见实证表现。

三。病证鉴别惊悸与怔忡：

惊悸发病多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。

怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神因素也可发生，常持续心悸心中惕惕不能自控活动后加重，多属虚证或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时也可见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈可形成怔忡。

四。治则：

虚证：补气养血滋阴温阳；

实证：祛痰化饮清火行瘀。

五。证治分类：

1.心虚胆怯证：

心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦。

病机：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。治法：镇惊定志，养心安神。

方剂：安神定志丸加减：

<龙齿琥珀酸枣仁远志茯神人参茯苓山药天冬生地熟地肉桂五味子>

2.心血不足证：

心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。

病机：心血亏耗，心失所养，心神不宁。

治法：补血养心，益气安神。

方剂：归脾汤加减：

<黄芪 人参 白术 炙甘草 当归 龙眼肉 茯神 远志 酸枣仁木香>

3.阴虚火旺证：

心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，脉细数。

病机：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。治法：滋阴清火，养心安神。

方剂：天王补心丹合朱砂安神丸：

<生地 玄参 麦冬 天冬 当归 丹参 人参 炙甘草 黄连 朱砂茯苓 远志 枣仁 柏子仁 五味子 桔梗>

4.心阳不振证：

心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱或沉细无力。

病机：心阳虚衰，无以温养心神。

治法：温补心阳，安神定悸。

方剂：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减：

<桂枝附片人参黄芪麦冬枸杞炙甘草龙骨牡蛎>

5.水饮凌心证：

心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。

病机：脾肾阳虚，水饮内停，上凌瘀心，扰乱心神。治法：振奋信仰，化气行水，宁心安神。

方剂：苓桂术甘汤加减：

<泽泻猪苓车前子茯苓桂枝炙甘草 人参白术黄芪远志茯神酸枣仁>

6.瘀阻心脉证：

心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。

病机：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。治法：活血化瘀，理气通络。

方剂：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤：

<桃仁红花丹参赤芍川芎延胡索 香附 青皮 生地 当归 桂枝 甘草龙骨 牡蛎>

7.痰火扰心证：

心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

病机：痰浊停聚，郁九化火，痰火扰心，心神不安。治法：清热化痰，宁心安神。

方剂：黄连温胆汤加减：

<黄连 山栀 竹茹 半夏 胆南星 全瓜蒌 陈皮 生姜 枳实 远志菖蒲 酸枣仁 生龙骨 生牡蛎>

胸痹：

一。定义：

胸痹是指义胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得平卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

二。病因病机：

寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚。

主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝脾肾等。

三。证治分类：

1.心血瘀阻证：

心胸疼痛，如刺如绞，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。

病机：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。

治法：活血化瘀，通脉止痛。

方剂：血府逐瘀汤：

<川芎 桃仁 红花 赤芍 柴胡 桔梗 枳壳 牛膝 当归 生地降香 郁金>

2.寒凝心脉证：

卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。

病机：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。

治法：辛温散寒，宣通心阳。

方剂：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤：

<桂枝细辛薤白瓜蒌当归芍药甘草枳实厚朴大枣>

3.气阴两虚证：

心胸隐痛，时作时止，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色恍白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。

病机：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。

治法：益气养阴，活血通脉。

方剂：生脉散合人参养荣汤：

<人参 黄芪 炙甘草 肉桂 麦冬 玉竹 五味子 丹参 当归>

真心痛：

是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。

不寐：

一。定义：

是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间深度不足，轻者入睡困难或寐而不酣，时寐时醒或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们工作生活学习和健康。

二。治则：

补虚泻实调整脏腑阴阳。

三。证治分类：

1.心脾两虚证：

不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。

病机：脾虚血亏，心神失养，神不安舍。

治法：补益心脾，养血安神。

方剂：归脾汤：

<人参白术甘草当归黄芪远志酸枣仁茯神龙眼肉木香>

2.心肾不交证：

心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

病机：肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。

治法：滋阴降火，交通心肾。

方剂：六味地黄丸合交泰丸：

<熟地 山萸肉 山药 泽泻 茯苓 丹皮 黄连肉桂>

3.心胆气虚证：

虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。

病机：心胆虚怯，心神失养，神魂不安。

治法：益气镇惊，安神定志。

方剂：安神定志丸合酸枣仁汤加减：

<人参茯苓甘草茯神远志龙齿石菖蒲川芎酸枣仁知母>

癫狂：

一。定义：

癫病以精神抑郁表情淡漠沉默痴呆语无伦次，静而多喜为特征；狂病以精神亢奋，狂躁不安，骂毁物，动而多怒为特征。

二。病证鉴别：

1.癫证与郁病：两者均与五志过极七情内伤有关。郁病以心情一隅，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等自我感觉异常为主，或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人；癫证也见喜怒无常，多语或不语等症，但一般已失去自我控制力，神明逆乱，神志不清。

2.癫证与痴呆：痴呆以智能低下为突出表现，以神志呆滞，愚笨迟钝为主要特征，其部分症状可自制，基本病机是髓减脑衰，神机失调，或痰浊瘀血，阻痹脑脉。

3.癫证与狂证：两者均属性格行为异常的精神疾病。癫证属阴，以静而多喜为主，表现为沉寂独处，言语支离，畏见生人，或哭或笑，声低气怯，抑郁性精神失常为特征；狂证属阳，以动而多怒为主，表现躁动气乱，气力倍常，声音多亢，兴奋性精神失常为特征。

三。证治分类：

（一）癫证：

1.痰气郁结证病机：

肝气郁滞，脾失健运，痰郁气结，蒙蔽神窍

治法：理气解郁，化痰醒神

方剂：逍遥散合顺气导痰汤加减：

<柴胡 白芍 当归 茯苓 白术 甘草 枳实 木香香附 半夏 陈皮胆星 郁金 菖蒲>

2.心脾两虚证病机：

癫证日久，脾失健运，生化乏源，气血俱衰，心神失养

治法：健脾益气，养心安神

方剂：养心汤合越鞠丸加减：

<人参 黄芪 炙甘草 香附 神曲 苍术 茯苓 当归 川芎 远志柏子仁 酸枣仁 五味子>

（二）狂证：

1.痰火扰神证病机：

五志化火，痰随火升，痰热上扰清窍，神明昏乱

治法：清心泻火，涤痰醒神

方剂：生铁落饮加减：

<龙胆草 黄连 连翘 胆星 贝母 橘红 竹茹 菖蒲 远志 茯神生铁落 朱砂 玄参 二冬 丹参 >

2.痰热郁结证病机：

气郁日久，痰结日深，血气凝滞，瘀热互结，神窍被塞

治法：豁痰化瘀，调畅气血

方剂：癫狂梦醒汤加减：

<半夏 胆南星 陈皮 柴胡 香附 青皮 桃仁 赤芍 丹参>

痴呆：

一。定义：

是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下善忘等为主要临床表现。

二。 病证鉴别痴呆与健忘：

健忘是以记忆力减退，遇事善忘为主症的一种病证。而痴呆以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓为主要表现。

痴呆根本不晓前事，而健忘则是晓其事却易忘，且健忘不伴有智能减退，神情呆钝。

三。髓海不足证：

智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，词不达意，头晕耳鸣，懈惰思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步履艰难，舌瘦色淡苔薄白脉沉细弱。

病机：肾精亏虚，髓海失养。

治法：补肾益髓，填精养神。

方剂：七福饮加减：

<熟地 鹿角胶 龟板胶 阿胶 紫河车 猪骨髓 当归 人参 白术炙甘草 石菖蒲 远志 杏仁>

厥证：

一。定义：

是以突然昏仆，不省人事，四肢逆冷为主要临床表现的一种病证。

二。鉴别：

1.厥证与眩晕：

眩晕有头晕目眩视物旋转不定，甚则不能站立，耳鸣，但无神志失常表现。与厥证突然昏倒不省人事迥然有别。

2.厥证与中风：

中风以老年人多见，常有素体肝阳亢盛，其中脏腑者，突然昏仆，并伴有口眼歪斜偏瘫等症，神昏时间较长，苏醒后有偏瘫口眼歪斜失语等后遗症。厥证可发生于任何年龄，昏倒时间较短，醒后无后遗症。

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