男，67岁。反复咳嗽、咳痰，痰中带血20年，加重伴发热5天。

患者20年前“感冒”后出现发热、咳嗽，咳黄黏痰，量约30-50ml/d，伴痰中带血，无胸闷、胸痛，胸部X线片提示“肺部感染”，按“肺炎”治疗后好转。此后，多次出现上述症状，经“抗感染、止血”等治疗后可缓解。5天前受凉后咳嗽，咳痰再次加重，痰量增多，量约50-100ml/d，黄脓痰，有臭味，伴发热，气喘，体温38.4℃。无痰中带血，自行口服“青霉素V钾、复方甘草片”，治疗欠佳。本次发病以来，精神状态差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史。无药物过敏史。吸烟40年，15-20支/日，已戒烟10年，饮少量白酒。无遗传病家族史。

查体：T 38.1℃，P 87次/分，R 23次/分，BP 128/84mmHg。消瘦，精神差。口唇无发绀。肺部叩诊呈清音，双下肺可闻及散在湿啰音。双手可见杵状指。

实验室检查：血常规：Hb 153g/L，RBC 4.71×1012/L，WBC 12.3×109/L，N 0.85，PLT 255×109/L。

胸部CT：右肺中叶及双肺下叶多发囊状阴影，可见“双轨征”，双下肺散在斑片状模糊影。

一、初步诊断(3分)

1.支气管扩张症。(2分)

2.双下肺肺炎。(1分)

二、诊断依据

(初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)

1.支气管扩张症

①老年男性，慢性病程，反复咳嗽、咳浓痰，伴痰中带血。(0.5分)

②查体：双下肺湿啰音及干啰音，杵状指。(0.5分)

③胸部CT：双肺多发囊状阴影，“双轨征”。(1分)

2.双下肺肺炎

①发热，痰量增加，脓性痰。(1分)

②查体：双下肺湿啰音。(1分)

③血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。(0.5分)

④胸部CT：双下肺斑片状阴影。(0.5分)

三、鉴别诊断(4分)

1.慢性阻塞性肺疾病。(2分)

2.肺结核。(1分)

3.支气管肺癌。(1分)

四、进一步检查(5分)

1.肝、肾功能，肿瘤标志物。(1分)

2.痰病原学检查(细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色)。(1分)

3.动脉血气分析。(1分)

4.肺功能检查(病情控制后)。(1.5分)

5.必要时支气管镜检查。(0.5分)

五、治疗原则(5分)

1.休息、吸氧、营养支持。(1.5分)

2.应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物。(1.5分)

3.应用支气管舒张剂、祛痰药物。(1分)

4.病情缓解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接种。(1分)