北京张博士医考临床助理医师考试辅导之—开颅术

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用品及准备

[术前准备]

1.向患者作解释，使其消除对手术的顾虑，坚定治疗信心。手术的危险性、可能发生的问题和预后，应向家属和患者单位说明，并取得同意和签字。

2.术前讨论。术者应将手术适应证、麻醉、手术入路、主要手术步骤、可能发生的问题及其处理对策等加以说明，通过讨论，使手术计划更加完善。必要时报请领导批准。

3.术前皮肤准备。术前1d剃光头发（包括前额、两鬓和颈后毛发），彻底洗头，病情许可时洗澡，否则可擦澡。术晨再剃发1次，洗净后以皮肤消毒剂消毒，然后用无菌敷料包好。急症患者剃发后，洗净头皮，再以消毒剂消毒。

4.交叉配血，根据病变的部位和性质准备用血量。

5.第三脑室和颅后窝占位性病变，可于手术前作脑室持续引流。

6.防止便秘。颅内压增高者，术前1-2d可给缓泻剂，术前亦可用肥皂水半量低压灌肠，排便时护理人员应在旁照顾，并嘱患者勿过分用力，以免颅内压骤升，发生脑疝。严重颅内压增高者忌用大量肥皂水灌肠，可用甘油或开塞露帮助排便。

7.术前6-8h禁食，4h禁饮。

8.需用全麻、低温麻醉或控制性低血压麻醉以及老年患者，术前除检查电解质，肝、肾功能外，还应作心电图检查。麻醉前用药见有关麻醉常规。

9.垂体及鞍区肿瘤术前2-3d应给适量泼尼松或地塞米松；经鼻-蝶窦入路手术者，术前2d给予合适抗感染药物控制感染。

[麻醉]

1.局麻适用于颅骨肿瘤、脑立体定向术和顽固性疼痛手术。对于躁动不安、不合作、小儿患者和术中可能发生呼吸紊乱者不宜使用。

2.全身麻醉多采用气管内插管，适用于各种类型的颅脑手术，术中和术后可能发生呼吸紊乱，以及精神紧张、不易合作的患者。

3.低温麻醉和控制性低血压麻醉适用于血管丰富或巨大脑膜瘤、脑动静脉畸形和颅内动脉瘤等手术。但严重高血压，心、肝、肾功能不全者禁用。

方法及内容

1.手术时一般用平卧位，头稍抬高。前额部手术取仰卧位，其他取侧卧位或仰卧头侧位，三叉神经痛颞部入路手术采取坐位，颅后窝手术采取坐位、俯卧位或侧卧位。松果体区肿瘤采取坐位、或侧俯卧位。头颅在摆正位置后，用头架固定。

2.头皮用乙醚涂擦脱脂，继用甲紫画出正中矢状线和切口线。用碘酊、乙醇或碘尔康等消毒剂消毒；婴幼儿头皮可用0.5％洗必泰乙醇溶液消毒。

3.用无菌单覆盖手术区周围，并用丝线缝合或粘胶纸固定于头皮上。

4.局麻时神经干处可用1％～2％普鲁卡因阻滞，其他处用0.5％普鲁卡因200-250ml在头皮下行浸润注入。为了减少切皮时失血，在普鲁卡因内可加入0.1％肾上腺素0.5ml，全麻时亦可用生理盐水加肾上腺素行切口处和皮瓣的浸润。头皮切开时，助手用手指紧压切口两侧，切开后电凝明显出血点后，用止血钳夹住帽状腱膜翻转法或用头皮止血夹止血；较大的血管和肌肉内出血，需行结扎或电凝止血。

5.幕上手术一般采用骨瓣方法，皮瓣基底不小于5cm，应包含有主要供应动脉和神经。幕下手术采用骨切除（骨窗）或骨瓣的方法。

6.骨瓣设计应够大，位置要准确，骨瓣翻开后板障出血用骨蜡止血。

7.颅底手术使用高速磨钻磨除骨质时，要先将操作区内的脑棉取出。

8.硬脑膜血管的处理可用电凝、银夹或缝扎等方法。

颅内压增高脑张力大者，在切开硬脑膜前可采取降低颅内压措施：①20％甘露醇250ml，快速静滴；②有脑室持续引流者可开放引流管放液；③穿刺脑室排液；④囊性肿瘤，可放出囊液；⑤采用临时性过度通气等。

在切开硬脑膜前应重新整理手术区，加盖无菌单，骨窗与硬脑膜切口周围覆盖盐水棉片，术者和助手更换手套或用盐水冲洗干净手套。

9.注意保护脑组织。进入颅腔后，所用的盐水棉片均需带黑线，以防止遗留在颅腔内。显露的脑皮层，需以生理盐水棉片覆盖，并经常保持湿润。脑的切口应避开运动区、语言区和其他重要功能区及重要血管。切口用盐水棉片保护，牵开时必须轻柔。脑的小血管出血应用双极电凝止血，较大的血管用银夹或动脉瘤夹，小的渗血用盐水棉片或3％过氧化氢棉片暂时覆盖，也可用明胶海绵覆盖止血。脑室壁或脑室内出血应以盐水棉片或（和）暂时用明胶海绵覆盖，出血停止后取下。脑干附近止血应耐心，可使用双极电凝，忌用单极电凝，防止损伤脑干。不宜电凝处的出血可用明胶海绵覆盖或用涂有止血生物胶的明胶海绵覆盖。

10.手术近结束时，应仔细检查脑切口止血是否彻底，有无积存血块，用生理盐水反复冲洗，清点棉片。根据病变的性质、切除的范围、脑水肿的程度，来决定是否缝合硬脑膜和保留骨瓣。颅压不高者应缝合硬脑膜，硬脑膜四周可悬吊于骨膜上。硬脑膜外置以软橡皮管闭式引流24～48h.

11.术中液体输入量尤其是生理盐水不可过多，根据失血情况给予输血。创口包扎敷料用胶布固定以防滑脱，敷料表面标出骨瓣的大小和位置，防止受压。

操作后管理

1.卧位。麻醉未清醒前取平卧位，头偏向健侧；清醒后血压正常者改头高位（15°-30°）；术后有休克表现者头放平；昏迷或颅后窝手术者可取半俯卧位或侧卧位。幕上和幕下一侧大型肿瘤切除后，术后24h内保持手术侧在卧位上方，以防止发生脑干突然移位的危险。意识朦胧或躁动患者，要加置床栏。

2.保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，有缺氧征象者给予吸氧。

3.根据需要，每1／2h或1h测血压、脉搏、呼吸1次（垂体区手术和高热患者应同时测体温），观察意识、瞳孔和肢体活动等变化并记录之。随病情稳定，将测定的间隔时间延长。

4.观察切口和处理。手术后切口渗血渗液较多，枕上可置无菌巾或纱布垫，湿透的敷料应及时更换。术后24-48h拔除引流管，将预置缝线结扎，皮下积血轻轻加压排除之。切口漏液时可加缝数针，并行腰椎穿刺减压，促其顺利愈合。5-7d拆线，颅后窝切口可延至9d拆线。

5.术后并发颅内血肿时，可出现①麻醉不醒或清醒后又转入昏迷。②幕上血肿患侧瞳孔散大、对侧偏瘫、血压偏高、脉搏和呼吸过缓等。③幕下血肿呼吸减慢，血压偏高。④引流管有较多鲜血流出。⑤ICP监护示脑压升高。⑥术前瞳孔已经散大，术后仍未恢复等。则应及时作CT检查明确诊断，紧急时可打开切口探查，清除血肿。

6.术后脑水肿，如术后表现嗜睡、头痛、呕吐等颅内压增高表现，说明有术后脑水肿处理方法如下：

（1）限制液体入量，术后3-5d内限制入量于2000ml／d左右，输入滴数要均匀，防止速度过快。

（2）脱水疗法：①20％甘露醇250ml，快速静滴；②呋喃苯胺酸（速尿）20-40mg肌注或静注；③20％人血白蛋白5-10g，静滴。以上几种药物视病情决定每日用量，可交替使用。在应用脱水药物时，应注意保持尿路通畅，记录尿量。

（3）皮质激素：①氢化可的松100-200mg加于10％葡萄糖液250-500ml内，静滴，3／d；②地塞米松10-20mg加于10％葡萄糖液250-500ml内，静滴2／d.

（4）发生脑疝时，除给予脱水药物外，应尽快查明原因采取措施，如行脑室穿刺，或再次手术清除血肿，如为严重水肿应去骨瓣减压。

7.术后体温逐渐上升，白细胞计数升高，出现脑膜刺激征象，脑脊液白细胞计数数百或数千，即为颅内感染的表现。除全身应用大量抗生素外，亦可鞘内使用抗生素（一次量：多粘菌素B5mg，庆大霉素0.5万～2万U，头孢噻啶或头孢唑啉25-50mg，杆菌肽5000-10000U，菌必治100-200mg）；严重者可行脑室抗生素稀释液冲洗。

8.饮食与营养应给予高蛋白、高热量、高维生索和易消化的饮食。-般先予流食或半流食，颅后窝手术需待无下咽困难时方可进食。昏迷和下咽困难者，术后3-5d开始鼻饲。暂不能进食或进食不多者，由静脉补充10％葡萄糖液、水解蛋白、复方氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等，或行深静脉高营养治疗等。

9.水、电解质紊乱和酸碱失衡应及时纠正。

10.术后早期使用神经代谢药物，以促进神经功能恢复，常用药物有ATP、辅酶A、细胞色素C、胞二磷胆碱、乙酰谷酰胺等。

11.术后可用青霉素预防感染，一般在体温正常3d后停药。如有颅内或呼吸道感染时，选用对致病菌敏感的药物。

12.术后高热，应查明原因，体温在38.5℃以上者应行物理降温，必要时行冬眠低温疗法。

13.术后出现癫痫：应及时用抗癫痫药物控制，如苯妥英钠、苯巴比妥钠、安定、水合氯醛、副醛、硫喷妥钠、异戊巴比妥钠等。

14.术后拔除切口引流管或脑室引流管后进行腰椎穿刺。

15.术后头痛、创口痛可给予镇痛剂和复方乙酰水杨酸、颅痛定、百服宁等。注意有无创口感染或皮下积血。

16.术后病情危重，特别是深昏迷和呼吸困难者，床旁应备有急救用品，如脑室穿刺针、气管插管和人工呼吸器等。

17.术后有三义神经或面神经损伤，致角膜感觉丧失和眼睑不能闭合者，容易引起角膜溃疡导致视力障碍，应注意保护眼部（见护理常规）。

18.鞍区和第三脑室前部肿瘤手术后常有尿崩症，其处理见内科尿崩症治疗有关常规。

19.鞍区、第三脑室前部、第四脑室和脑干附近手术或损伤，常反射性引起消化道粘膜糜烂、溃疡甚至穿孔，出现消化道出血处理参见内科消化性溃疡治疗有关常规。

20.顽固同性呃逆常见于丘脑下部和脑干附近的手水后，处理①针刺人中、素髎，采用强刺激。②氯丙嗪12.5mg，异丙嗪12.5mg，静滴。③哌醋甲酯（利他林）10-20mg，静脉缓注；④1％普鲁卡因10-15ml，口服。

21.术后遗有肢体瘫痪和其他神经功能缺失者，可采用理疗、体疗和针灸等促进功能恢复。

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