北京张博士医考临床助理医师考试辅导之—食管静脉曲张破裂出血

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适应症

食管静脉曲张破裂大出血，既往曾行分流术或脾切除术后再出血，重度食管静脉曲张反复出血、全身情况差且不能耐受外科手术治疗者，食管静脉曲张破裂大出血，经双囊三腔管和（或）药物治疗后预防再出血。

禁忌症

有上消化道内镜检查禁忌者，出血性休克难以控制者。

用品及准备

1.仪器准备

普通前视式上消化道内镜，内镜专用注射针，单环或多环结扎器，外套管，硬化剂（1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等）以及组织粘合剂。

2.患者准备

同上消化道常规内镜检查，为减轻患者反应及胃肠蠕动，可于术前15—30min肌注解痉灵20mg及地西泮（安定）5—10mg，并备血及双囊三腔管。有条件时可于术前用降低门静脉压力的药物，如奥曲肽、生长抑素等。

方法及内容

1.硬化剂注射治疗

（1）内镜插入后观察静脉曲张的范围程度，选定注射点和方法，有条件者最好用带气囊的前视胃镜。

（2）注射方法可直接将1％乙氧硬化醇注入曲张静脉内或曲张静脉的周围粘膜内，每根静脉内注射量约3-5ml，粘膜内注射量每点不超过1ml，一次注射取3-4个点，一次总量不超过20-40ml，7-10d可重复一次，一般经4-6次。直至曲张静脉消失为止。5％鱼肝油酸钠一般静脉内每点3ml，总量不宜超过20ml.

2.内镜下组织粘合剂注射治疗

组织粘合剂主要用于胃底曲张静脉的治疗。确定胃底曲张静脉后，内镜直视下将用碘化油冲洗过的注射针直接插入曲张静脉内迅速注入组织粘合剂（histoacyl）与碘化油混合液（比例为0.5ml：0.8ml，一般不超过1ml），接着即注入第二管碘化油1ml，以冲掉注射针内残存的组织粘合剂。并迅速退出注射针及内镜，即用清水冲洗内镜镜身及活检孔道。

3.单环曲张静脉结扎术

（1）确定曲张静脉程度范围后，退出内镜。

（2）将套有专用塑料套管的内镜插入，套管插入食管中上段，退出内镜。

（3）按操作要求装单环结扎器，并将内镜经套管插入食管，选准欲结扎的曲张静脉，将内镜头端抵住该曲张静脉，启动负压吸引器持续吸引，数秒钟后内镜下可见曲张静脉逐渐进入结扎器内，继而视野一片发红，表明结扎器内已充满曲张静脉，即可拉牵引线，推出橡皮圈，套扎在被吸入的曲张静脉粘膜根部，停止负压吸引。内镜缓缓注气，即可窥见结扎的曲张静脉呈息肉状。退出内镜（但仍保留外置管），安装新的皮圈，再经外套管插入内镜，结扎其他曲张静脉，如此反复结扎所有曲张静脉。

（4）一般一次结扎4-8处，即部分曲张静脉不同部位可结扎2-3个皮圈。

4.多环曲张静脉连续结扎术

其原理与单环结扎术相同，只是不需要插入外套管及反复退出内镜安装结扎皮圈。多环结扎器目前有5环连续结扎器和6环连续结扎器。操作时，先将多环结扎器安装内镜头端，再插入食管，观察食管静脉曲张程度、范围，并选定5-6个结扎点。然后自远及近逐一结扎，直至用完所备套圈。一次共5-6个皮圈可结扎5-6处静脉，亦可集中2-3条静脉。结扎点不要选在同一水平。

注意事项

1.硬化剂局部注射深度控制在粘膜下层，注射针进入静脉后，应稍停1-2min，再缓慢退针，边退针边推注硬化剂，以封闭针孔，减少术后出血。注射一般从食管下段开始，螺旋式上移，不可在同一水平环形注射硬化剂。结扎也不应在同一水平段密集结扎，以免引起食管瘢痕性狭窄。

2.术中密切观察病情变化，尤其是大出血者。操作过程中若出现大出血，量多应中止硬化剂注射及结扎治疗，立即用双囊三腔管压迫止血。

3.硬化剂注射及结扎治疗适合于食管静脉曲张治疗，不适用胃底静脉曲张治疗，而组织粘合剂主要用于胃底静脉曲张患者。选择患者时应特别注意。

4.硬化剂注射及结扎治疗操作较普通内镜检查创伤性大，操作宜轻柔，切勿粗暴，否则易引起并发症，如外套管插入导致食管损伤，乃至穿孔、大出血、食管破裂等。

5.硬化剂注射针应严格消毒，组织粘合剂治疗严格按操作程序进行，预防损伤及阻塞内镜孔道。

6.术后常规卧床休息及禁食1-2d后可进流质，逐渐改软食。

并发症

1.出血　注射硬化剂后可见针孔出血，轻者局部止血药物喷洒即可止血，大出血者应用双囊三腔管压迫止血。注射硬化剂及结扎治疗后1周可见溃疡形成及结扎皮圈脱落，有时也可发生大出血，应采用镜下止血及药物治疗。

2.溃疡　硬化剂注射引起纵形溃疡，结扎治疗引起圆形浅表溃疡，给予制酸剂及粘膜保护剂治疗。

3.穿孔　常发生于外套管插入及局部注射硬化剂量过大而致。操作时应动作轻柔，严格掌握硬化剂注射量。

4.狭窄　同一水平多处结扎可引起术后进食困难。硬化剂同一水平环形注射或密集套扎，导致同一水平多数溃疡形成，继而引起术后食管瘢痕性狭窄。

5.感染　多见于硬化剂注射治疗，常规术后应用抗生素。

6.其他　胸骨后疼痛以注射鱼肝油酸钠多见，低热也常见，可对症处理。

此外，少见并发症有胸腔积液、呼吸窘迫综合征、食管旁脓肿、纵隔炎、门静脉血栓形成等。一旦发生应积极处理。

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