北京张博士医考张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过！

答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　漏出液为非炎性积液，形成原因有：①血浆胶体渗透压降低，如晚期肝硬化;②毛细血管静脉压升高，如慢性充血性心力衰竭;③淋巴管阻塞，如丝虫病。

　　渗出液 为炎性积液。常由以下原因所致：①感染：如胸膜炎、腹膜炎、心包炎等;②化学因素：如血液、胆汁、胃液、胰液等化学性刺激;③恶性肿瘤：因瘤细胞产生血管活性物质及浸润性阻塞等，也常引起渗出性积液;④风湿热、系统性红 斑狼疮及外伤等。以上因素均可导致血管通透性增加，以致血液中大分子物质(白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原及各种细胞成分等)渗出而形成渗出液。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　胸穿时，胸膜受到牵拉，引起迷走神经兴奋，发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”。发生胸膜反应停止抽液。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　这道题选E

　　X线胸部检查除证实积液阴影及协助定位，不能鉴别胸水是漏出液还是渗出液。 而胸腔穿刺抽液作常规检查、化学分析及细菌培养均是诊断的重要措施，最具有诊断价值。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　D

　　结核性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时，结核杆菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎症。是最常见的感染性胸膜疾病，好发于青壮年，男性多于女性。 故答案选择D。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　糖皮质激素可以减轻机体的变态反应及验证反应，改善毒性症状，但也有一定的不良反应或者导致结核播散，应慎重掌握适应症。对胸液量大、毒血症状重者可以考虑给与激素。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　D

　　查体可见呼吸运动受限，局部有压痛，呼吸音减低，触到或听到胸膜摩擦音，此音不论呼气或吸气时均可听到而咳嗽后不变为其特点。此时，胸膜摩擦音为重要体征。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　化脓性胸膜炎：常继发于化脓性肺炎、创伤感染败血症或邻近脏器化脓性病变溃破到胸腔。病原菌以葡萄球菌、厌氧菌等多见。起病急、高热、胸痛、胸液迅速增多，严重者可伴胸壁肿痛。X线检查可见胸腔积液或液气胸，肺内也能发现炎性病变;CT检查显示更清楚。胸穿抽出出脓液即可确定，若有臭味示有厌氧菌感染，为判断病原菌除涂片染色检菌外，应行需氧菌和厌氧菌培养与药敏试验，便于选择有效抗生素治疗。

　　化脓性胸膜炎属于渗出性胸膜炎中的一种，只是它的渗出液是脓性，胸水抽液抽到脓液可以证实，因此叫化脓

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　漏出液比重<1.016-1.018，细胞数<100×106/L，李凡他试验(-)，总蛋白<25g/L;LD<200U/L。

　　渗出液比重>1.018，细胞数>500×106/L，李凡他试验(+)，总蛋白>30g/L;LD>200U/L。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　本题选C

　　结核性胸膜炎：干性胸膜炎主要的体征是听诊可闻到胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎患者患侧呼吸运动受限，患区叩诊浊音或实音，语颤减弱或消失，呼吸音减弱或消失。脓胸患者多呈慢性消耗病容，患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管纵隔向患侧移位。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　本题目选B

　　此题考虑患者存在胸腔积液，B项中的糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用。

　　肾上腺皮质激素可使结核毒性症状迅速消失，胸腔积液吸收加快，且能防止胸膜增厚和粘连。因此除有活动性消化性溃疡等禁忌症外，在充分抗结核治疗的同时均给予糖皮质激素治疗。

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症，通过对患者进行护理干预，胸膜反应可明显减少，一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5mL,防止休克。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　考虑为：左癌性胸膜炎

　　结核性胸膜炎，青少年多见：起病可急可缓，多较急骤。全身中毒症状有：中、高度发热、盗汗、乏力、全身不适等。局部症状可有胸痛、干咳，大量胸腔积液时可有气急、胸闷、端坐呼吸及紫绀。

　　干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下扣诊浊音，呼吸音减弱或消失，液平面上方可有支气管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右侧胸腔积液时肝浊音界消失。如有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运动受限扣诊浊音，呼吸音减弱。

　　恶性胸水中老年多见，而此题中患者为中老年患者，且没有全身中毒症状，所以考虑结核性胸膜炎的可能性不大。

　　此题中给出的信息：腋下有一拇指大小淋巴结，无压痛，考虑癌性胸膜炎的可能性大。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　在临床上：胸腔积液脱落细胞检查，有很难到癌细胞。阳性率低。所以一般不用此方法检查。祝您学习愉快!腋下淋巴结病理检查,可判断有否肿瘤转移及其细胞类型。此患者左腋下有一拇指大小淋巴结，故应该给与淋巴结病理检查以明确诊断。

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　本例考虑是胸膜炎，胸穿抽出积液来减压

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　胸闷、气促是缺氧表现。不能平卧，右中下肺语音震颤减弱，叩诊呈浊音,呼吸音减弱，提示胸腔积液存在。无发热、脓性痰，提示肺炎不明显。对于胸腔积液的诊断首选B超。

　　4、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　患者存在有胸腔积液需胸腔穿刺抽液化验明确诊断。高龄患者，肺部占位，纵隔淋巴结肿大，单侧胸腔积液，血常规无异常，体温不高，周围性肺癌可能性较大，但是不典型结核不能完全除外。应该选择穿刺抽液化验。髙龄患者全身化疗应该慎重,全身化疗对肺癌胸腔积液疗效不好，胸腔局部注药疗效较好。胸膜固定术包含各种手段,包括胸腔化疗，腔镜下、手术下胸膜固定术，对肺大疱、胸腔积液均有治疗作用。

　　5、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　恶性胸水LDH>500U/L，胸水蛋白/血清蛋白>0.5。

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