北京张博士医考口腔执业医师考试辅导之——前牙外伤后的修复

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恒牙外伤好发于学龄时期，男孩多于女孩。学龄儿童活泼好动，外伤多发生于运动、嬉戏或意外如车祸等。统计表明，每年有1.5-3.5%的儿童在运动中受到牙外伤，深覆合患者尤其多发。上颌中切牙位于面部突出部位，为外伤最好发的部位。

年轻恒牙由于牙根尚未发育完成，且相对短粗，儿童的牙槽骨也较成年人疏松，因此外伤造成牙根折断较少，造成冠折和脱位相对较多。

一、牙冠折断

冠折分为釉质折断、釉质牙本质折断和冠折露髓。其中以釉质牙本质折断多见。

（一）釉质、牙本质冠折修复

Garcia-lody F等认为保护牙髓是儿童未露髓冠折牙处理的关键。临床上通常采用Ca（OH）2覆盖在牙本质断面上，隔绝外界刺激，保护牙髓，再用固位材料固位。护髓成功的关键在于固位体的固位效果。

1、光固化复合树脂

光敏树脂因其颜色美观，操作方便，固位力较好，可一次修复牙体缺损等优越性，目前用于前牙因牙体缺损而修复的病例越来越多。杨如美通过对八例年轻外伤恒前牙修复后的观察，认为光敏树脂可起较好的固位作用而达到护髓目的。用光敏树脂修复时应注意调合，尤其在前伸合时不应有早接触点，如咬合过紧时，应在修复时调低下前牙。

2、带环冠

对于缺损较大， 根尖未形成的冠折年轻恒牙， 间接盖髓后用即刻带环作为治疗期的固位装置，以较长时间地维持盖髓剂使不致脱落。待牙髓恢复或根尖发育后即可去除作永久性修复。带环应比牙冠稍短，以减少与下牙接触的创伤。张笋、石广香等[10]认为金属带环固位较好，但带环边缘对牙龈有一定刺激作用，可能会出现咬合创伤而影响外伤牙愈合；并且带环佩带时间较长，颜色不美观，家长和孩子不愿接受治疗。

3、不锈钢冠

在过去酸蚀技术出现前，不锈钢冠常用于修复牙本质折断，现在很少采用。但当折断处没有足够的釉质来固位树脂时，不锈钢冠仍有一定的应用价值。因为它主要利用与牙齿边缘的紧密贴合固位，除非患牙与邻牙接触，一般无须牙体预备，而且很容易密合。唯一的缺点就是不美观，但年轻恒前牙外伤后治疗的关键是保存活髓，而且条件一旦允许可改作其他美观修复。

4、断牙再接

断牙再接是牙齿折断后采用自体牙重新粘结的一种治疗技术。随着牙本质粘结技术的应用，这种技术得以实现。Andreason经过初步研究发现断牙再接5年内的脱落率为50%.因此这种修复方法只是半永久性修复。如果折断线不近髓，断片可直接粘固。若断面近髓，应以Ca（OH）2覆盖在暴露的釉质和牙本质上，用复合树脂或不锈钢冠固位至少一个月。断片保存在无菌生理盐水中，待牙髓恢复正常后行断冠粘固。多数断冠再接可保存天然牙冠的硬度、色泽、外形，操作简单且费用较低。接冠脱落的主要原因有咬合力大，咬硬物，早接触或粘固剂碎裂等。

5、贴面修复

传统贴面技术不仅是暂时性修复，也可作为金属烤瓷冠的一个长期替代修复。它适用于变色牙、纵裂牙、错位牙及牙体大面积缺损的修复。对于没有足够釉质提供粘结力的患牙则不适合。常见贴面修复方法有复合树脂贴面修复和瓷贴面修复。复合树脂贴面需磨除唇面釉质0.3-0.5mm， 这样利于美观且釉质和复合树脂有更好的粘结力。瓷作为贴面材料在美观、耐磨性能及组织相容性都优于复合树脂。许多学者认为青少年瓷贴面修复应在18-20岁，因此时龈缘向根方移动已稳定，口腔卫生状况良好。日本学者木村光孝认为恒前牙缺损较小时，宜采用复合树脂修复；缺损较大则采用树脂冠及桩冠修复；缺损介于两者之间，适宜采用贴面技术。瓷贴面只需磨除唇面0.5-0.8mm以内的釉质，对牙髓几乎没有损害，也可应用于髓腔较大的年轻恒牙。

（二）冠折露髓

1、 牙冠部残存牙体组织多于1/2：经过活髓切断术治疗后，可利用部分髓腔获得足够的固位，在腭侧预备出固位洞形，以复合树脂修复缺损。

2、 缺损超过牙冠的一半：可利用桩冠修复，但不适用于根尖孔未缩小的未发育完全的牙齿。这时需采用一些措施保留残冠至根尖孔缩小，可利用在牙冠断面的近远中缓慢钉入牙本质自攻螺钉至一定深度，以复合树脂修复缺损。

3、 如果缺损超过牙冠的一半且牙根已发育完成：可采用传统的桩冠修复，但对于活动性强、易受外伤的儿童来说，采用一种短的铸造桩或预成桩更合适，因为再次受伤时可减少根折的发生。

二、牙齿全脱出

牙齿受外伤时脱落称为牙齿全脱出，多为单个牙。完全脱出牙如完好无损，可立即行再植术，牙再植后应密切观察。当出现取代性吸收、炎症性吸收时，应及时拔除，并作义齿修复。

（一）儿童牙列缺损的治疗原则：

1、各类牙列缺损治疗之前，缺牙区及其基牙部位常规X线片，以了解恒牙及乳牙的发育情况。

2、由于儿童处在生长发育阶段，牙、合、颌发育不完善，因此各类修复方法不应对儿童生长发育带来不良影响，并需定期复诊及时更换义齿。

（二）李超宏等将年轻恒前牙缺失分为两个亚类：

1、牙根未形成的恒前牙缺失：该亚类适合活动义齿修复，为防止恒前牙早失造成的牙中线偏斜，常用活动式功能性缺隙保持器保持此间隙。这种修复方式可恢复与对颌牙的咬合，保持正常的咬合高度。保持器不设计合支托，无唇颊侧基托，以免影响牙槽骨向唇颊向生长。卡环设计也很少，为了加强固位，保持器的基托可适当扩展，卡环固定在乳尖牙上，固位力要好，以免脱落。

2、牙根已形成的恒前牙缺失：可作固定间隙维持器，也可作活动义齿修复。

（三）粘结固定义齿

粘结固定义齿在近二十年来逐渐应用于临床，它将塑料桥体或自体牙冠与基牙唇面贴面连成一体，粘结固定于基牙邻、唇（舌）面。用于修复儿童恒前牙缺失，并保持间隙、防止邻牙移动。它有以下特点：

1、基牙可不磨牙或少磨牙，磨切牙体组织一般不超过牙釉质厚度

2、粘结桥的固位主要依靠粘结材料与牙体和修复体的粘结力

3、前牙粘结桥的固位体龈边缘均置于龈上

4、牙体和修复体粘结面均需进行特殊处理

5、修复体维持时间短，为暂时性固定桥

综上所述，年轻恒前牙外伤冠折应在保存全部或部分牙髓的基础上采用暂时性或半永久性修复使牙根继续发育，牙齿继续萌出；年轻恒前牙缺失应行间隙保持器修复缺失牙，保持间隙，防止邻牙移动，待牙齿发育完成后再行永久性修复。

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