北京张博士医考口腔执业医师考试辅导之——应用排龈技术减少临床牙龈损伤

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修复体边缘的放置过去曾有许多争论，大多数学者认为应置于易被清洁的区域。因此龈上边缘最符合生理要求。但在某些特殊情况下龈上边缘不易满足患者及修复条件的需要。诸如：前牙区龈上边缘设计即使使用全瓷及颈瓷等技术也不易充令满足美观要求；当存在龈下龋坏及充填体，冠折至龈下，釉牙骨质界及根部敏感以及临床冠过短需颈部外形固位时，不得小改变边缘位置的设计，采用龈下边缘。如何才能在这种不利于组织保健的设计时尽可能保持剧围组织的健康，足我们面临的临床难题。本文介绍采用排龈线排龈减少临床对牙周组织的损伤，帮助实现最大的组织健康。

1.牙周解剖生理：

健康的牙齿是由牙槽骨支持并通过牙周膜及上端的牙龈组织所构成的一个整体，从牙槽嵴项到牙龈边缘依次为附着龈，附着上皮及游离龈，其中附着龈与附着上皮构成牙的生物宽度，其切端的游离龈并不直接与牙齿相联，其间有一浅沟一龈沟，沟深一股平均1mm，游离龈中存有少量弹性纤维组织，其作用是使牙龈保持一定位置，并防止其被拉长，但是健康的游离龈边缘可被移动，离开牙少许距离，并在外力去除后又反弹回原有位置，紧密的与牙冠部靠在一起。基于此生理特征，我们可以通过使用排龈线将其推开，以便顺利完成临床操作。

2.排龈线的选择：

市场上可供选用的排龈线有多种类型，如：编织排龈线，双股搓捻排龈线及添加了不同药剂的排龈线等。选用最基本的要求是排龈线应具备一致的韧度。只有这样才能使其更容易被放置于龈沟内及不易被磨损。编织排龈线因具备更好的止血，扩张及干燥龈沟，易从出血块上取出等特点而被广泛应用。

3.排龈操作方法：

干燥，隔湿基牙，选用与龈沟宽度一致的排龈线，用牙周探针或专用排龈器将其按顺时针或逆时针顺序压入基牙与游离龈问，使牙龈向侧方及根尖向移动。若遇牙龈出血可在排龈线安置就位后蘸少量止血剂。注意事项：放置排龈线时应使用钝器械，在干燥环境中将干的排龈线压入龈沟内，因为湿龈线不易安放。安放的方向要一致，逆时针或顺时针向。用力轻柔，以防损伤沟底上皮及附着龈。如遇龈沟较深，可采用两层排龈的方法，即先在沟底放置一较细排龈线，使其完全位于预备体肩台根端、再在其上放置一稍粗排龈线排龈。

4.临床应用：

（1）牙体颅备前排龈可以减少在预备龈下肩台时对临近软组织的损伤及出血，为龈下牙体预备提供良好空间和视野。临床操作：按常规完成所需牙体体预备，只留下向龈下预备的部位，放置排龈线。由于牙体周边的软组织被推离，减少了车针对游离龈内侧上皮的损伤机会，同时因在龈沟底部放有排龈线，对保护沟底附着上皮极为有利，从而预防了因备牙不当而引发的龈萎缩及出血。当有炎症时，牙龈极易出血，会影响对龈下预备体的评估，诸如肩台外角，龈下深度等，放入排龈线并配以某些止血剂可帮助止血。依常规完成龈下边缘牙体预备，使肩台位于龈下0.5-1.0mm.排龈10-15分钟后，于取模前去除排龈线。

（2）取模前排龈可帮助我们获得更清晰的印模及模型。如果在工作模型上无法辨认软组织界限，修改代型时保留过多肩台，造成修复体形成龈下悬突，会引发龈萎缩；若去除过多肩台，修复体在龈下肩台处欠缺，而易致海绵状牙龈增生，龈出血等。某些时候当完成牙体预备后未能立刻取模，数日后周边的牙龈组织有可能向肩台方向增生，即使患者戴有暂时冠，如暂时冠制作不当上述情况也常有发生。此外由于龈出血及龈沟内分泌物存在，这些液体流到制备后的牙体上，对印模及模型的精确性会产生一定影响。如果因龈沟有一定深度，渗出物过多而影响取模，可采用两层排龈的方法，取模前只取出上层龈线，利用沟底部的排龈线继续干燥，隔湿以获取干燥清洁的环境，取模后应立刻取出下层龈线，以防发生不必要的龈损伤。曾有报导排龈时问应最少4分钟。我们观察发现排龈10－15分钟对完全分离牙龈及止血更为有效。取模前在去除排龈线时，应适当湿润排龈线以防止排龈线与龈组织发生粘连，在去除时撕裂牙龈再发生出血。

（3）粘接时排龈有利于提高粘接效果，去除剩余粘接剂，预防边缘微漏的发生及牙龈炎症。由于牙颈部边缘距龈沟很近，其周围常有龈出血和龈沟分泌物，粘接边缘也易受潮、污染，影响粘接效果；当粘接剂被挤入龈沟或清除不良时，还易损伤牙龈，造成炎症反应。因此粘接前在基牙龈沟内放入排龈线可起到干燥，隔湿基牙，以及隔离多余粘接剂进入龈沟的可能，使其更易被清除，以预防牙龈受损。

综上所述，排龈线的临床应用，为减少龈下牙体预备时对龈的创伤及出血提供了条件、为获取精确牙体预备，清晰的软硬组织界限，为保障修复体的远期疗效打下基础。健康的龈组织及适当的操作过程是此技术成功的关键。

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