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北京张博士医考心理咨询师——心理咨询师二级考试案例问答题（9）
北京张博士医考张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过！
案例九
一般资料：求助者，男，19岁，未婚，学生。在家人陪同下前来咨询。
求助者自述：有人要对我进行天文试验，解剖我，我很害怕。
求助者家人陈述：求助者精神失常已三个月，主要表现为言语紊乱，情绪变化无常，忽哭忽笑，时而冲动兴奋、打人毁物，时而往外乱跑，或学动物叫声，吃木头、草等。半年前，求助者开始出现睡眠差，头痛头胀，以后失眠逐渐加重，曾至各医院求治，但未见效。三个月来，常突然半夜起来学鸡叫。以后常独自外跑，去向不明。在家打人，砸玻璃、拆墙毁物。有时吃草、木头或纸；有时裸体，乱蹦乱跳，行为幼稚愚蠢。常自言自语，言语极不连贯，如常说别人要解剖他，医生要害他，老神仙不让他吃饭。忽而发笑，忽而大哭，情感变化莫测。求助者否认有病，很少主动与周围人接触，经常独自发笑。有时怪声唱歌，或突然提奇怪的问题，如“鸡的血压是多少？…‘人是生出来的还是蹦出来的？”求助者说他自己的病是害怕天文试验而得的。承认他自己听见过蟋蟀教他唱歌，向他说：“小宝宝，你别哭。”承认他自己曾拆过墙，因为经常听到墙里有蚊蝇声说：“不能吃碘剂，吃了就要死。”也承认吃过草木。常索取纸笔写一些内容奇特而又极不连贯的内容，如“黄河社社长，卫生委员，区代表，艺术家董××，设想我假如那样死去，那么我的生活比牛马更残酷呢，然而我们总是夸耀自己……”有时拉住别人听他说话，但他说了半天别人也听不出一个主题。
心理测验结果：
求助者MMPI的测试结果如下：
？
L
F
K
Hs
D
Hy
Pd
Mf
Pa
Pt
Sc
Ma
Si
T分
47
60
44
54
54
59
56
41
61
80
58
85
61
63
根据以上案例，回答下列问题：
1.该求助者的主要症状是什么？（10分）
答：求助者的临床表现比较严重，主要包括以下一些症状：
（1）认知方面：被害妄想、言语性幻听、破裂性思维。
（2）情感方面：情感变化莫测。
（3）意志行为方面：意向倒错（吃木头、学动物叫）、经常独自外跑。
（4）自知力方面：没有自知力（求助者否认自己有病）。
2.怎样对该求助者做出诊断？（10分）
答：对该求助者做出诊断的程序如下：
（1）首先分析该求助者是否经历过较强烈的现实性的刺激。
（2）分析该求助者的自知力，是否有求治的愿望，内心冲突是否具有道德性质或现实意义。与精神分裂症相鉴别。
（3）分析该求助者的心理、生理及社会功能各方面是否受到影响。与神经症鉴别。
（4）分析该求助者的问题是否有器质性的病变作基础。与器质性病变引起的症状鉴别。
（5）综合以上分析、排查，诊断为精神病、神经衰弱、神经症等。
3.对该求助者的诊断及依据是什么？（15分）
答：（1）对该求助者的诊断是精神分裂症。
（2）按照精神（心理）诊断的先重后轻、先粗后细的基本原则，具体的诊断依据如下：
①求助者的自知力丧失，出现了妄想、幻觉等典型的精神障碍的症状，因此，求助者属于精神障碍。
②该求助者情感高涨或低落，言语极不连贯，具有妄想，语词新作，时常有怪异行为。没有自知力，社会功能严重受损。病程3个月。无器质性精神障碍。根据CCMD -3精神障碍的诊断标准，可诊断为精神分裂症。
③根据求助者的临床表现及其MMPI的测试结果，初步诊断求助者为精神分裂症青春型。
4.对该求助者需做哪些鉴别诊断？（15分）
答：对该求助者需做的鉴别诊断有：
（1）与抑郁症相鉴别
该求助者虽然表现出情绪低落、兴趣下降等症状，但这些症状是伴随的而不是主要的症状，因此可以排除抑郁症。
（2）与恐惧性神经症相鉴别
恐惧性神经症的特点是对不应感到恐惧的对象和情景感到恐惧，恐惧的对象和情景是现实或想象的，但都是真实的，且恐惧性神经症的求助者有自知力，有主动求治的愿望，而本案例中该求助者虽感到恐惧，但恐惧的内容并不是真实存在的，且其没有自知力，也没有主动求治的愿望，因此可以排除恐惧性神经症。
（3）与焦虑性神经症相鉴别
焦虑症是“以广泛性焦虑或发作性恐怖状态为主要临床相的神经症”，是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生不利情况而难于应付的不愉快情绪，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、出汗和运动性不安等。该求助者表现出焦虑症状，但与其精神症状相比，焦虑症状不是主要的，而是精神症状的伴发症状，而且其没有自知力，也没有主动求治的愿望，因此可以排除焦虑性神经症。
5.试述认知因素致病的临床分类。（10分）
答：认知因素致病是指由于对事物的理解、概念的使用、推理的逻辑和包括自我认知在内的偏差与失误所造成的心理问题和心理障碍。认知因素致病在临床上经常可以见到。依据临床案例分类，可把致病的认知因素分为两类。
（1）一类可称为知识性的认知偏差，如错误使用概念，对事物缺乏深刻了解；
（2）第二类可称为个性认知偏差，这一类多表现为逻辑使用失误或固执的思维方式。从心理应激的发生过程来看，一个人的认知评价方式是决定在同样的条件刺激引起何种情绪反应的关键中介因素。
对与认知评价有关的心理学因素必须做比较详尽的了解，才能对问题的性质做出明确的诊断并对所存在的问题提出中肯的解决方案。
6.对该求助者MMPI的结果进行分析？（20分）
答：对患者的MMPI结果分析如下：
（1）根据患者MMPI的4个效度量表的得分，由于提供的是T分而不是粗分，因此，只要效度量表的T分在70以下，则量表有效，因此该测试结果有效，可以进行进一步的分析。
（2）分析患者MMPI的10个临床量表的结果显示，超过临界分的分量表按T分高低依次为量表8、量表6、量表10、量表9和量表5.求助者的MMPI剖面图呈现左低右高，因此呈精神病性剖面图。
（3）求助者的量表6、量表8均在60分以上，量表7在60分以下，并且量表6、量表8比量表7高5个T分以上，因此，可以判断求助者的MMPI剖面图属于精神病性双峰剖面图。此剖面图的求助者的特征是性格内向，易撒怒，社会性退缩，多疑、敌意，对自己的行为缺乏自知力。他们有思维障碍、妄想和幻觉，常常为精神病性障碍，最常见的诊断是偏执型精神分裂症。
（4）根据MMPI的两点编码原则，参与求助者编码的量表为6、8、9.具体分析如下：
①68/86编码的人表现多疑，不信任，缺乏自信心与自我评价，他们对日常生活表现退缩，情感平淡，思想混乱，并有偏执妄想。如6、8量表T分均升高，F量表T分也超过70，可以说是一个精神分裂偏执型剖面图。如F量表T分未升高，6、8量表T分稍高可诊断为偏执状态或分裂性人格。
②69/96编码的人可表现极度焦虑，神经过敏，并有全身发抖等特征，当其受到威胁易退缩到幻想中去。典型的诊断是躁郁性精神病，如6、9剖面图伴F量表和Sc量表高分，则可诊断为偏执型精神分裂症或分裂情感性精神病。
③89/98编码的人多活动过度、精力充沛、情感不稳、不现实及夸大妄想者。诊断有精神分裂症与躁郁症，分裂情感性精神病亦有可能。
7.当发现咨访关系不匹配，需要进行转介时要注意什么？（10分）
答：当发现咨访关系不匹配，咨询师转介时应注意以下几点：
（1）咨询师如发现有些人不属于心理咨询的对象或自己与该求助者不匹配时，应以高度的责任感和良好的职业道德，明智地转介。
（2）首先征求该求助者的意见，向其说明转介的原因或理由。
（3）向该助者介绍新咨询师的有关情况。
（4）向新咨询师介绍该求助者的情况，提供自己的分析，但不宜泄露求助者出于对原咨询师的信任而提供的隐秘（如果求助者对新的咨询师信任，他会自己讲述）。
（5）原咨询师还可出于关心，询问以后的咨询情况，一般不干预新咨询师的活动。
（3）不能在该求助者面前对新咨询师的方法、为人等进行评论，更不能指责。
8.对本案例应如何处理？（10分）
答：本案例的处理方式如下：
（1）案例具有典型的精神病性症状，属于精神病性障碍，不属于心理咨询的范畴。
（2）本案例的处理原则是：转入专科医院进一步诊断治疗。
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