北京张博士医考外科主治考试辅导之——胆管结石与胆管炎应该如何治疗

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手术治疗原则：

（1）尽可能取尽结石；

（2）切除肝内的感染病灶；

（3）解除胆管狭窄及梗阻；

（4）建立通畅引流。

手术方式及选择；

（1）经切开胆总管探查取石后切开之胆管上端通畅、无狭窄，远端也通畅、无狭窄者可仅做胆总管切开取石加T管引流术。

（2）经探查取石后胆管上端通畅，或虽有结石残留，但无结石远侧胆管的绝对狭窄，而胆总管远端狭窄者可选用经十二指肠的Oddi‘s括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术或胆总管空肠Roux-en-y吻合术。

（3）经探查证实切开之胆总管上端仍有难以取尽的结石残留和/或胆管狭窄者，可依下列原则选择手术：

1）结石和/或胆管狭窄局限于肝左外叶、而远端胆总管通畅者可做左外叶切除加胆总管T管引流术；

2）结石和/或胆管狭窄局限于肝门部、第二、三级胆管，而且手术可切开这部分胆管取石，做胆管成形者，可选用肝门部胆管盆式成形空肠吻合术；

3）结石和/或胆管狭窄位于肝门部二、三级胆管以上，手术难以取尽结石，矫正这部分胆管狭窄者，可在主要病变部位，切除狭窄胆管近端部分的肝组织，显露近端扩张的胆管，取出结石，将该部分肝内胆管与空肠吻合，同时做胆总管或肝总管空肠吻合；

4）为防复杂的肝内胆管结石残留或复发，可将一段Roux-en-y的旷置肠袢埋置于皮下以便于手术后经皮下盲袢用胆道镜取石或引流。

（4）胆总管切开探查的适应证：

1）既往或现在有黄疸病史；

2）术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤者；

3）术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径≥1.5cm者。

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