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穿孔性阑尾炎早期手术治疗体会-外科主治医师辅导精华
来源:张博士医考官网 作者:杨兴菊 2018-12-17 13:47:57
  【摘要】 目的 探讨穿孔性阑尾炎的手术时机。方法 19976月~20046月间经治的30例穿孔性阑尾炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果 30例均早期手术治疗,29例治愈,1例好转。结论 对于穿孔性阑尾炎,特别是穿孔时间较长形成阑尾周围脓肿的病例,应尽早手术治疗,可缩短病程,减少并发症的发生,减轻患者的痛苦及经济负担,且疗效满意,值得临床应用。

  【关键词】 阑尾炎;穿孔;早期手术

  急性阑尾炎是普外科常见病之一,诊治一般不难。但阑尾穿孔形成腹膜炎,特别是阑尾周围脓肿形成时,治疗意见尚存在分歧。本文对我科自19976月~20046月间收治的30例穿孔性阑尾炎的临床资料进行回顾性分析,体会到穿孔性阑尾炎早期行手术治疗,效果满意,现分析报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 所有病例均为19976月~20046月在本院外科确诊收治的30例穿孔性阑尾炎患者。男20例,女10例;年龄1756岁,平均35岁。发病时间:12h 1例,1321例,3106例,111例,3个月1例。

  临床表现:转移性右下腹痛18例,全腹持续性疼痛5例,下腹部持续性疼痛7例。伴发热11例,恶心、呕吐19例,伴腹泻5例,反跳痛25例,腹肌紧张20例,移动性浊音5例,肠鸣音减弱6例。辅助检查:白细胞计数10.020.0×109/L 19例,>20.0×109/L 4例,<10.0×109/L 7例。腹部B超检查:8例未行B超检查,17B超提示右下腹有液性暗区,最小2.0cm×1.0cm,最大11.0cm×6.7cm,均诊断为阑尾穿孔,阑尾周围脓肿,5例未发现异常。16例行X线检查(腹部X线平片),10例提示不完全性肠梗阻征象,6例未发现异常。术前诊断:16例诊断为弥漫性腹膜炎、阑尾穿孔。13例诊断为阑尾穿孔,阑尾周围脓肿。1例诊断为消化道穿孔?阑尾穿孔?(经手术证实为阑尾穿孔)。其中伴腹腔脓肿2例,急性肾盂肾炎1例,感染性休克3例。术中探查情况:12例末端穿孔,6例基底部穿孔,5例中段穿孔,4例仅留残端约0.5cm3例未找到阑尾。腹腔脓液量在302500ml之间,平均463ml.

  1.2 方法

  1.2.1 手术切口选择 18例取麦氏切口,最长6cm,最短4cm.12例行右下腹经腹直肌切口,最小14cm,最短5cm.

  1.2.2 阑尾处理方式 27例常规处理阑尾,其余病例放置引流管后关腹。其中1例术后5天发现盲肠瘘,3个月后行盲肠瘘修补术,术后痊愈出院。

  1.2.3 腹腔脓液处理方式 12例未冲洗腹腔,用纱布拭净腹腔脓液,18例冲洗腹腔,其中甲硝唑+生理盐水7例,11例仅用生理盐水冲洗。引流管数目:14例放置2根引流管,12例放置1根引流管,4例未放置引流。

  2 结果

  30例均早期行手术治疗,29例治愈,1例好转,无死亡病例。

  3 讨论

  急性阑尾炎穿孔后的治疗分为非手术治疗和手术治疗。具体采用何种方法尚存在一些意见分歧。穿孔性阑尾炎继发局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎应及早手术[1],但对穿孔时间较长已形成阑尾周围包块的病例,传统观念认为在急性期采用综合对症非手术治疗68周后择期行阑尾切除,有学者[2]对阑尾脓肿进行一次性手术治愈的临床探讨。我科收治的阑尾穿孔30例手术病例中有13例合并阑尾周围脓肿,全部手术治疗获得满意疗效。我们体会到阑尾穿孔或并发阑尾周围脓肿应早期手术。这是因为:(1)手术消除了感染来源,使病情在短时间内痊愈;(2)脓肿保守治疗后复发,复发率为8%25%3];(3)手术即可引流脓液,切除阑尾,也可监测盲肠瘘发生,增加了手术的可靠性;(4)部分病人保守治疗后并发机械性肠梗阻而必须剖腹手术时,增加了患者的痛苦和经济负担,失去了一期手术的有效时机。对腹腔脏器广泛粘连、解剖关系不清,则不能勉强解剖寻找及切除阑尾。

  穿孔性阑尾炎病人手术治疗中,冲洗腹腔一直是有争议的问题,目前多数学者不主张腹腔冲洗[4]。我们的观点是应给予个体化综合处理,对弥漫性腹膜炎的病人,腹腔脓液较多,生命体征平稳,应彻底冲洗腹腔。如病人伴休克或术中血压不平稳,应吸净脓液,拭净腹腔,争取切除,但不应强求切除阑尾,放置腹腔引流管后,尽早关腹。对阑尾穿孔已经形成局限脓肿,应吸净脓液,尽可能切除阑尾,不放置腹腔引流管。放置腹腔引流管的原则是:(1)弥漫性腹膜炎的病人,腹腔脓液较多;(2)冲洗腹腔后,阑尾未找到或未切除;(3)阑尾切除后残端处理不可靠;(4)止血不彻底或渗出较多;(5)脓腔较大。

  总的原则是应尽早手术治疗,切除阑尾,清除腹腔脓液,积极控制感染和必要的营养支持。

  【参考文献】

  1 吴阶平,裘法祖。黄家驷外科学,第5版。北京:人民卫生出版社,1992.1235-1236.

  2 何鹏飞。阑尾周围脓肿Ⅰ期手术治疗256例体会。实用外科杂志,1992.12181.

  3 张铭琏,余云。阑尾脓肿的诊断与治疗。中国实用外科杂志,1994.4270.

  4 杨熙平,王宇夫。阑尾穿孔不同病理阶段的诊治原则。实用外科,1992.1298.

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