北京张博士医考护士执业辅导资料—心脏瓣膜疾病标准护理计划

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　　心脏瓣膜疾病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死等原因引起单个或多个瓣膜的结构改变，导致瓣膜狭窄和关闭不全。 其中最常受累为二尖瓣。以二尖瓣狭窄为例，常见病因为反复链球菌感染。呼吸困难、咯血、咳嗽、咳痰为其常见临床表现。治疗包括一般治疗、对症治疗、手术治 疗。

　　常见护理问题有：①气体交换受损；②活动无耐力；③知识缺乏；④潜在并发症——感染；⑤潜在并发症——心力衰竭。

　　一、气体交换受损

　　【相关因素】

　　慢性肺瘀血。

　　肺部感染。

　　【主要表现】

　　劳力性呼吸困难，紫绀，肺水肿。

　　咳嗽、咳谈。

　　【护理目标】

　　病人呼吸和缺氧症状好转。

　　咳嗽咳痰症状减轻，能有效排痰。

　　【护理措施】

　　协助病人取舒适卧位，以减轻呼吸困难。

　　给予持续吸氧，轻度缺氧2-3L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧4-6L/min，并观察缺氧改善情况。

　　观察病人咳嗽、咳痰情况及痰的颜色、量变化，指导病人做有效的咳嗽、咳痰方法。

　　保持呼吸道通畅：

　　定时协助助病人改变体位、拍背，促进痰液排出。

　　给予雾化吸入，防止痰液干燥。

　　按医嘱给予化痰药。

　　必要时备好吸痰器。

　　观察病人呼吸频率、深浅度及伴随症状，若病人突然出现极度呼吸困难、大汗、咯粉红色泡沫痰，为急性左心衰，应立即报告医生，积极抢救。

　　观察病人精神状况，神志有无改变，有无低氧血症。

　　监测血气分析及血氧饱和度，了解肺功能。

　　【重点评价】

　　呼吸节律、频率。

　　呼吸道分泌物是否减少。

　　缺氧症状是否改善。

　　二、活动无耐力

　　【相关因素】

　　氧的供需失衡。

　　气促不适。

　　久病所致虚弱无力。

　　【主要表现】

　　病人主诉疲乏无力。

　　活动后呼吸增快或呼吸费力。

　　【护理目标】

　　病人活动耐力逐渐增加。

　　生活能自理。

　　【护理措施】

　　告知病人/家属适当活动的重要性，与病人/家属共同制定活动计划，并督促病人执行。如；根据病情，每日下床活动2次，每次活动15-30min.

　　下列情况需卧床休息：①风湿活动；②有并发症，如亚急性心内膜炎；③心衰。病情稳定后逐渐增加活动量。

　　指导病人适度活动和自理，根据心功能决定病人的活动量。

　　提供疾病好转信息，强调正面效果，消除病人活动的顾虑，增加病人自我照顾的能力和信心。

　　【重点评价】

　　病人活动耐力增加的程度。

　　活动后有无不适。

　　三、知识缺乏

　　【相关因素】

　　缺乏学习动机与兴趣。

　　缺少指导。

　　【主要表现】

　　对目前健康状况有不正确认识。

　　对风心病相关知识缺少了解。

　　不良习贯的存在。

　　【护理目标】

　　病人能说出本病人症状、治疗、用药知识。

　　能讲述保健知识及如何预防诱因。

　　【护理措施】

　　告诉病人本病病因、症状、治疗、用药、危险因素等，必要时提供适合病人所需学习的资料。

　　用药指导：

　　长期使用洋地黄制剂，如出现恶心、呕吐、黄绿视、脉搏少于60次/min、心律不齐应报告医生。

　　使用利尿剂，如速尿、双氢克尿塞等应注意补钾，多食橘子、韭菜等。

　　长期服用抗凝药，如阿司匹林，应注意有无出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑等。

　　饮食指导：

　　进食营养丰富食物，多食高蛋白、高铁食物，如猪肝、牛奶、鱼等。

　　少食多餐，避免过饱。

　　心力衰竭病人适当限制钠盐，水肿病人每天食盐少于2g.

　　进食水果、粗纤维食物，防止便秘。

　　健康指导：

　　防寒保暖，防止受凉受湿。

　　室内空气流通，阳光充足。

　　适度体育锻炼，增强体质。

　　预防链球菌感染，特别是冬春季节。

　　呼吸道感染要及时治疗。

　　自我监测体温变化。

　　保持口腔清洁。

　　进行有效深呼吸和有效咳嗽。

　　育龄妇女避孕，以避免诱发和加重病情。

　　【重点评价】

　　病人能否叙述风心病用药、饮食、自我保健知识，以及掌握程度。

　　四、潜在并发症——感染

　　【相关因素】

　　抵抗力下降。

　　自我保健不当。

　　链球菌感染。

　　【主要表现】

　　肺部感染：咳嗽咳痰、呼吸困难。

　　感染性心内膜炎：发热、贫血、出血、心脏杂音。

　　【护理目标】

　　病人发生感染危险因素降低。

　　不发生感染。

　　【护理措施】

　　保持病房清洁、舒适、空气新鲜，限制控视，预防医院感染。

　　给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐低脂饮食，增加抵抗力。

　　遵医嘱使用抗生素，防止感染。观察药物疗效和副作用，及有无菌群失调。

　　观察病人生命体征、心脏杂音变化及有无皮肤出血点，及时发现感染迹象。

　　保持口腔清洁，预防口腔感染，每天刷牙至少2次，进食后漱口。

　　卧床病人，每2h翻身拍背1次，防止肺部感染。

　　保健指导。

　　积极防寒防冷，防止感冒，防患扁桃体炎、咽喉炎。

　　风湿活动期禁止行拔牙、导尿、口腔手术及泌尿生殖系统手术。

　　避免与链球菌感染病人及带菌者接触。

　　恰当的体力劳动与休息。体力活动以活动后不出现胸闷、气促为度，避免劳累。

　　【重点评价】

　　有无感染的先兆症状。

　　有无肺部及其他部位感染。

　　五、潜在并发症——心力衰竭

　　【相关因素】

　　心肌收缩力下降。

　　二尖瓣狭窄致心排血量减少。

　　肺部感染，贫血。

　　【主要表现】

　　呼吸困难、血压下降、脉压差变小。

　　水肿、尿少。

　　【护理目标】

　　降低心衰发生的危险因素。

　　不发生心力衰竭。

　　【护理措施】

　　协助病人采取舒适卧位，如半坐卧位、高枕卧位。

　　有 风湿活动、并发症、心衰须卧床休息，做好皮肤、口腔护理，预防褥疮形成。

　　注意保暖，防止受凉。

　　适度体力活动，保征睡眠，避免劳累。

　　根据病情予吸氧。

　　遵医嘱应用强心、利尿药物，观察疗效及副作用。

　　记录24h出入水量，严格控制输液量和输液速度。

　　【重点评价】

　　有无心衰发生。

　　病人出入水量。

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