北京张博士医考护士执业辅导资料—肝硬化标准护理计划

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　　肝硬化是一种或几种病因长期或反复作用引起的一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。临床上有系统受累，以肝功能损害、脾肿大、侧支循环的建 立和开放、腹水为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。本病无特殊治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情 缓解及延长其代偿期；对失代偿期患者主要是对症治疗，改善肝功能和抢救并发症。常见的护理问题有：①营养失调：低于机体需要量；②体液过多（腹水）；③有体液不足的危险；④有皮肤完整性受损的危险；⑤潜在并发症——呼吸困难；⑥潜在并发症——感知改变；⑦潜在并发症——出血。

　　营养失调：低于机体需要量

　　【相关因素】

　　肝代谢功能减退。

　　恶心、呕吐、厌食。

　　胆汁分泌不足。

　　消化呼吸障碍。

　　腹泻。

　　【主要表现】

　　消瘦乏力，精神不振。

　　严重者卧床不起。

　　皮肤干枯，面色黝暗无光泽。

　　浮肿、口角炎、夜盲症等。

　　【护理目标】

　　病人获得足够的营养，表现为浮肿或腹水消退。

　　【护理措施】

　　给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，对日常生活困难者，协且进食。

　　提供一个整齐、清洁的进食环境，适当调节饮食的色、香、味，以增加食欲。

　　若进食少，呕吐频繁者，遵医嘱静脉补充高热量及营养物质，如氨基酸、白蛋白等。

　　准确记录24h出入液量。

　　监测体重、血清电解质等指标。

　　【重点评价】

　　体重的变化

　　24h出入液量是否平衡。

　　血清电解质水平。

　　体液过多（腹水）

　　【相关因素】

　　门静脉压力增高。

　　低蛋白血症。

　　肝淋巴液生成过多。

　　继发性醛固酮增多。

　　抗利尿激素分泌增多。

　　有效循环血容量不足。

　　【主要表现】

　　腹胀。

　　腹部膨隆，腹壁绷紧发亮，状如蛙腹。

　　行走困难、气促、呼吸困难及端坐呼吸。

　　脐疝。

　　【护理目标】

　　腹水减少，病人表现为腹围缩小。

　　病人主诉自理能力增加，如下床、入厕、个人卫生等。

　　【护理措施】

　　给予低盐或无盐饮食（氯化钠≤2g/d）。

　　严格限制进水量每日在1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限在500ml以内。

　　对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。

　　遵医嘱使用利尿剂，注意电解质平衡与紊乱的观察。

　　遵医嘱放腹水，每次为4000-6000ml，同时静脉输注白蛋白40g，并观察病人的一般情况。

　　嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录，以了解腹水减少的情况。

　　监测A/G比值、血清白蛋白、血清电解质等值。

　　【重点评价】

　　腹围缩小的程度。

　　A/G比值、白蛋白、电解质等指标。

　　有体液不足的危险

　　【相关因素】

　　使用利尿剂。

　　大量放腹水。

　　出血。

　　呕吐、厌食。

　　液体摄入量不足。

　　【主要表现】

　　病人主诉口渴，易出现脱水征。

　　【护理目标】

　　体液摄入充足，病人无脱水征。

　　【护理措施】

　　评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。

　　严格限制进水量每日在1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。

　　对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。

　　遵医嘱使用利尿剂，注意电解质平衡与紊乱的观察。

　　遵医嘱放腹水，每次为4000-6000ml，同时静脉输注白蛋白40g，并观察病人的一般情况。

　　嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录，以了解腹水减少的情况。

　　监测A/G比值、血清白蛋白、血清电解质等值。

　　【重点评价】

　　腹围缩小的程度。

　　A/G比值、白蛋白、电解质等指标。

　　有体液不足的危险

　　【相关因素】

　　使用利尿剂。

　　大量放腹水。

　　出血。

　　呕吐、厌食。

　　液体摄入量不足。

　　【主要表现】

　　病人主诉口渴，易出现脱水征。

　　【护理目标】

　　体液摄入充足，病人无脱水征。

　　【护理措施】

　　评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。

　　密切观察生命体征变化，及时发现脉压缩小、心率增快、面色苍白、出冷汗等休克先兆症状。

　　迅速建立静脉通道，快速输液，以补充血容量；若并发出血，按出血常规处理。

　　监测血压、脉搏、尿量的变化。

　　【重点评价】

　　皮肤、粘膜的湿度及弹性。

　　血压、脉搏及尿量等指标是否正常。

　　有皮肤完整受损的危险

　　【相关因素】

　　黄疸引起皮肤瘙痒。

　　低蛋白血症引起全身水肿。

　　营养不良。

　　长期卧床。

　　持续静滴垂体后叶素。

　　【主要表现】

　　受压处或穿刺部位皮肤发红，易发生褥疮或组织坏死。

　　【护理目标】

　　病人皮肤保持完整。

　　【护理措施】

　　注意全身皮肤、粘膜的保护：

　　内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少对皮肤的摩擦。

　　协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。

　　女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。

　　长期卧床者要按时翻身，并按摩受压处，保持床单及衣服的整洁。

　　对严重瘙痒的病人

　　修剪病人的指甲，防搔伤皮肤。

　　分散病人的注意力，如与人交谈、听音乐、看书报等。

　　遵医嘱给予止痒药，如止痒水擦、醋酸铅清洗等。

　　低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。

　　持续滴注垂体后叶素的病人，要密切观察穿刺部位有无发红、体液渗出、肿胀，定期更换穿刺部位。对液体外漏者要紧急处理，如局部普鲁卡因封闭、涂擦解毒Ⅱ号等。

　　监测胆红素、血清白蛋白水平。

　　【重点评价】

　　病人皮肤、粘膜完整性有无损害。

　　胆红素、血清白蛋白等指标。

　　五、潜在并发症——呼吸困难

　　【相关因素】

　　大量腹水。

　　肺部感染。

　　肝性脑病。

　　【主要表现】

　　呼吸增快、气急、易发生呼吸困难。

　　【护理目标】

　　病人表现为呼吸平稳。

　　【护理措施】

　　观察病人呼吸的频率、节律、深浅度及有无缺氧征。

　　腹水明显者给予半卧位，使膈肌下降，减少肺瘀血，以减轻呼吸困难。

　　长期卧床者，鼓励其咳嗽，翻身时拍打背部以促进有效排痰。

　　肝昏迷病人出现呕血时，应去枕平卧，将头偏向一侧，防呕吐物误吸。

　　保持呼吸道通畅，严重呼吸困难者给予氧气吸入。

　　监测血气分析的各项指标。

　　【重点评价】

　　病人呼吸的频率、节律及深度。

　　有无呼吸困难。

　　呼吸困难改善的程度。

　　动脉血气分析的指标是否正常。

　　潜在并发症——感知改变

　　【相关因素】

　　肝性脑病。

　　【主要表现】

　　轻度性格和行为改变，如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或随地便溺。

　　回答问题尚准确，但吐词不清且较缓慢。

　　可有扑翼（击）样震颤。

　　【护理目标】

　　评估病人意识状态。

　　对精神错乱、行为失常的病人要有专人陪伴，做好安全防范措施。

　　昏迷开始数日内禁食蛋白蛋，每日供给热量5.0-6.7kJ和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，神志清楚后可逐渐增加蛋白质至40-60g/d.

　　昏迷病人给予鼻饲流质以保障能量和营养的供给。

　　保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或用食醋保留灌肠，禁用碱性肥皂液灌肠。

　　遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。

　　监测血氨水平。

　　【重点评价】

　　病人意识水平。

　　血氨水平。

　　潜在并发症——出血

　　【相关因素】

　　食管、胃底静脉曲张破裂。

　　急性胃粘膜糜烂。

　　消化性溃疡。

　　【主要表现】

　　因饮食不当、受凉等易致出血。

　　【护理目标】

　　病人无出血现象。

　　及时发现出血现象。

　　出血停止，病人表现生命体征平稳。

　　【护理措施】

　　给予少渣、少纤维饮食，避免油炸、过冷、过热的食品。

　　观察有无呕血、黑便等现象。

　　若并发出血：

　　嘱病人卧床休息，安慰病人，及时清理床旁血迹和倾倒引流物，避免不良刺激而加重焦虑和恐惧情绪。

　　密切观察呕血、黑便的次数、量、颜色、形状及时间，并详细记录之。

　　遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克。

　　遵医嘱使用止血剂，如垂体后叶素或善得定等。

　　监测血压，脉搏、呼吸、神志每小时1次，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。

　　【重点评价】

　　病人有无出血现象。

　　血压、脉搏、血红蛋白水平。

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