患者,女,26岁,职员。
主诉:左侧咀嚼及吞咽时疼痛伴开口受限3天。
现病史:有长期左下后牙肿痛病史,否认全身系统性疾病及药物过敏史。
检查:患者双侧下颌下区不对称,左侧下颌下区内侧稍肿胀,深压痛,凹陷性水肿不明显,开口受限,约为1横指,开口型基本正常,双侧颞下颌关节活动对称,无弹响。38部分萌出,远中龈瓣覆盖,周围牙龈红肿,左侧翼下颌皱襞处黏膜水肿,下颌升支前缘稍内侧可有轻度肿胀、深压痛,左侧下颌下区可触及数个直径约1.0cm大小肿大淋巴结,边界清,无压痛,活动度良好。
穿刺:自下颌升支内侧肿胀明显处穿刺可见有黄色黏稠脓性分泌物。
21牙冠短,着色呈棕色,冷热试无反应,叩诊(—),无松动;唇侧根尖区骨开窗,根尖至根中2/3牙根外露
病例分析
1.主诉疾病的诊断和诊断依据。
2.非主诉疾病的诊断和诊断依据。
3.主诉疾病的治疗原则。
4.全口其他疾病的治疗设计。
病例答案:
1.(1)主诉疾病的诊断
左侧翼下颌间隙感染;38智齿冠周炎。
(2)主诉疾病诊断依据
①咀嚼及吞咽时疼痛伴开口受限3天;②患者双侧下颌下区不对称,左侧下颌下区内侧稍肿胀,深压痛,凹陷性水肿不明显,开口受限,约为1横指,开口型基本正常,双侧颞下颌关节活动对称,无弹响。③38部分萌出,远中龈瓣覆盖,周围牙龈红肿,左侧翼下颌皱襞处黏膜水肿,④口内见左侧下颌升支前缘稍内侧可有轻度肿胀、深压痛;⑤穿刺可见有黄色黏稠脓性分泌物。
2.(1)非主诉疾病的诊断
21着色牙,慢性根尖周炎(根尖骨开窗)。
(2)非主诉疾病诊断依据
21牙冠呈棕色,冷热试无反应,叩诊(—),唇侧根尖区骨开窗,根尖至根中2/3牙根外露。
3.主诉疾病的治疗原则
给予大剂量抗生素治疗,穿刺有明显脓液,可行切开引流术。
4.全口其他疾病的治疗设计
21即刻义齿做好后拔除,择期行种植义齿修复。
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