患者，女，26岁，职员。

主诉：左侧咀嚼及吞咽时疼痛伴开口受限３天。

现病史：有长期左下后牙肿痛病史，否认全身系统性疾病及药物过敏史。

检查：患者双侧下颌下区不对称，左侧下颌下区内侧稍肿胀，深压痛，凹陷性水肿不明显，开口受限，约为１横指，开口型基本正常，双侧颞下颌关节活动对称，无弹响。38部分萌出，远中龈瓣覆盖，周围牙龈红肿，左侧翼下颌皱襞处黏膜水肿，下颌升支前缘稍内侧可有轻度肿胀、深压痛，左侧下颌下区可触及数个直径约1.0ｃｍ大小肿大淋巴结，边界清，无压痛，活动度良好。

穿刺：自下颌升支内侧肿胀明显处穿刺可见有黄色黏稠脓性分泌物。

21牙冠短，着色呈棕色，冷热试无反应，叩诊（—），无松动；唇侧根尖区骨开窗，根尖至根中2/3牙根外露

病例分析

1.主诉疾病的诊断和诊断依据。

2.非主诉疾病的诊断和诊断依据。

3.主诉疾病的治疗原则。

4.全口其他疾病的治疗设计。

病例答案：

1.（1）主诉疾病的诊断

左侧翼下颌间隙感染；38智齿冠周炎。

（2）主诉疾病诊断依据

①咀嚼及吞咽时疼痛伴开口受限３天；②患者双侧下颌下区不对称，左侧下颌下区内侧稍肿胀，深压痛，凹陷性水肿不明显，开口受限，约为１横指，开口型基本正常，双侧颞下颌关节活动对称，无弹响。③３８部分萌出，远中龈瓣覆盖，周围牙龈红肿，左侧翼下颌皱襞处黏膜水肿，④口内见左侧下颌升支前缘稍内侧可有轻度肿胀、深压痛；⑤穿刺可见有黄色黏稠脓性分泌物。

2.（1）非主诉疾病的诊断

21着色牙，慢性根尖周炎（根尖骨开窗）。

（2）非主诉疾病诊断依据

21牙冠呈棕色，冷热试无反应，叩诊（—），唇侧根尖区骨开窗，根尖至根中2/3牙根外露。

3.主诉疾病的治疗原则

给予大剂量抗生素治疗，穿刺有明显脓液，可行切开引流术。

4.全口其他疾病的治疗设计

21即刻义齿做好后拔除，择期行种植义齿修复。

「国家医考网www.guojiayikao.com整理，如有转载，请注明出处」