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水钠代谢失常—失水

  失水是指体液丢失造成体液容量不足,临床上分为:①高渗性失水,水丢失比例多于电解质丢失,血浆渗透压>310mmolL;②等渗性失水,水和电解质以血浆中正常比例丢失,血浆渗透压在正常范围;③低渗性失水,电解质丢失比例多于水丢失,血浆渗透压<280mmolL.

  (一)病因

  【高渗性失水】

  1.水摄入不足:咽下困难、水源断绝、渴中枢不敏感等。

  2.水丢失过多:经肾丢失,如尿崩症、糖尿病、高钙血症、高渗利尿治疗等,大量出汗、烧伤及过度换气等经肾外丢失。

  【等渗性失水】

  1.大量呕吐、腹泻、胃肠道引流等消化液丢失。

  2.大面积烧伤、剥脱性皮炎等渗出性皮肤病。

  【低渗性失水】

  1.补水过多

  2.肾失钠过多:如应用排钠利尿剂、失盐性肾病、肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、肾上腺皮质功能减退症等。

  (二)临床表现

  【高渗性失水】

  轻度:失水量占体重2%~4%,表现为口渴、尿少。

  中度:失水量占体重4%~6%,表现为口渴重、口干、皮肤干燥、声音嘶哑、乏力、心率加快、尿量明显减少。

  重度:失水量占体重6%以上,表现为精神及神经系统异常,如躁狂、谵妄、幻觉、定向力异常、神志不清等,可出现体温升高及循环衰竭症状如心率明显增快、血压下降。

  【等渗性失水】主要表现为口渴及循环衰竭症状。

  【低渗性失水】

  轻度:每千克体重失钠8.5mmolL,表现为食欲缺乏、头晕头痛、疲乏淡漠。

  中度:每千克体重失钠8.512.8mmolL,表现为恶心呕吐、手足麻木、静脉塌陷、体位性低血压。

  重度:每千克体重失钠l2.8mmolL以上,表现为神志障碍及休克症状,如血压低、四肢凉、脉细数,严重者出现昏迷。

  (三)诊断

  根据发病因素及临床表现基本可对失水做出临床诊断,以下实验室检查可帮助判断失水类型及程度。

  高渗性失水:表现为血液浓缩,血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮升高,血钠>145mmolL,血浆渗透压>310mmolL,尿比重升高(尿崩症除外)。

  等渗性失水:表现为血红蛋白和血细胞比容升高,血钠和血浆渗透压正常。

  低渗性失水:血钠<145mmolL,血浆渗透压<280mmolL,尿量少,尿比重低,血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮升高。

  (四)治疗

  1.治疗原发疾病,防止医源性失水发生。

  2.轻度失水尽量从胃肠道补充,中重度失水需静脉补充。

  3.计算失水量

  (1)根据失水程度

  (2)根据体重减少量

  (3)根据血钠浓度:适用于高渗性失水。

  失水量(kg=(测得血钠-正常血钠)×现体重×0.6÷正常血钠

  (4)根据血细胞比容:适用于低渗性失水。

  失水量(kg=(测得血细胞比容-正常血细胞比容)×现体重×200÷正常血细胞比容

  4.选择补液种类

  高渗性失水:可胃肠道直接补水,静脉应先补5%葡萄糖溶液,待缺水基本纠正后根据血钠情况补生理盐水或5%葡萄糖盐水。

  等渗性失水:首选生理盐水。

  低渗性失水:缺钠、缺水量不大时可先输入生理盐水,再补5%葡萄糖溶液;缺钠量大于缺水量时,除补充生理盐水外,还可补充高渗盐水,如3%~5%盐水。

  5.补液速度

  应根据病人年龄、心肾功能及原发病情况而定,先快后慢,严密监测体重、血压、心率、出入量、电解质及酸碱度,适当调整输液速度及补液种类。

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