抑郁障碍

是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称。临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分有残留症状或转为慢性。抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、脑或躯体疾病患者伴发抑郁等。

该病具有高发病、高复发、高致残的特点，所带来的后果就是沉重的经济负担。抑郁症状往往未引起患者、家属及医生的重视，大多数躯体疾病伴发的抑郁也易被忽视，而抑郁症引发的自杀自伤和药物、酒精依赖问题等的治疗和干预率则更低。及时恰当的治疗能提高抑郁症的临床治愈率。

临床表现

抑郁发作临床以心境低落、思维迟缓、认知功能损害、意志活动减退和躯体症状为主。

1.心境低落

是患者的核心症状。主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。患者大多数时候忧心忡忡、郁郁寡欢、愁眉苦脸、长吁短叹，部分患者可伴有焦虑、激越症状。典型病例抑郁心境具有晨重夜轻节律改变的特点，即情绪低落在早晨较为严重，而傍晚时可有所减轻。

2.思维迟缓

患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞。临床上可见主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，对答困难，严重者交流无法顺利进行。

3.认知功能损害

主要表现为近事记忆力下降，注意力障碍，警觉性增高，抽象思维能力差，学习困难，语言流畅性差，空间知觉、眼手协调及思维灵活性等能力减退。认知功能损害导致患者社会功能障碍，而且影响患者远期预后。

4.意志活动减退

患者意志活动呈显著持久地抑制。表现为行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往。常闭门独居、疏远亲友、回避社交。严重时连吃、喝、个人卫生都不顾，甚至发展为不语、不动、不食，可达木僵状态。严重的患者常伴有消极自杀的观念或行为。

5.躯体症状

主要有睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛、性欲减退、阳痿、闭经等。躯体不适的主诉可涉及各脏器，自主神经功能失调的症状也较常见。睡眠障碍以入睡困难最为多见，而以早醒最具有特征性。

治疗

抑郁症的治疗目标：提高抑郁症的临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，提髙生存质量，恢复社会功能，预防复发。

药物治疗

国外抑郁症药物治疗规范，一般推荐SSRIs、SNRIs及NaSSA作为一线药物。

1.三环类抗抑郁药

三环类抗抑郁药是第一代环类抗抑郁药，包括丙米嗪、阿米替林、多塞平等。

机制：该类药物属于非选择性单胺摄取抑制剂，主要阻断NE和5-HT 递质的再摄取，从而使突触间隙的递质浓度增高，促进突触传递功能而发挥抗抑郁作用。

不良反应较多，有抗胆碱能、心血管和镇静等不良反应，常见的有口干、便秘、视力模糊、排尿困难、心动过速、直立性低血压、心率改变和嗜睡等。可诱发躁狂发作。

2.单胺氧化酶抑制剂

单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）如苯乙肼、环苯丙胺等。

由于会引起肝实质损害，且与富含酪胺的食物（奶酪、酵母、鸡肝、酒类等）合用时可发生高血压危象，目前已极少使用。

新型的单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺是一种可逆性、选择性单胺氧化酶A 抑制剂，克服了非选择性、非可逆性MAOIs 的髙血压危象、肝毒性及直立性低血压等不良反应的缺点，适用于各类抑郁发作，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年抑郁。

3.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

SSRIs 类药物具有抗抑郁和焦虑的双重作用，目前临床应用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰及艾司西酞普兰等。

可用于各种抑郁症，包括轻至重度抑郁症，双向情感性精神障碍抑郁相等。如果选择首选此类药物。

常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍，偶尔出现皮疹。少数患者能诱发躁狂。不能与MAOIs 合用。

4.5-HT 与NE 再摄取抑制剂

SNRls 代表药物为文拉法辛和度洛西汀。SNRIs 可同时抑制5-HT 和NE 的再摄取，而对肾上腺素能受体、胆碱能受体和组胺受体无亲和力。

不良反应也相应增加，如引起血压增高。主要用于抑郁症和广泛性焦虑症，対SSRI 无效的严重抑郁症患者也有效。

SNRIs 均可诱发躁狂发作，不能与MAOIs 合用。

5．去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药

代表性药物为米氮平。特异性阻断突触后膜的5 - HT2和5- HT3 受体，故较少发生与5 - HT 相关的不良反应，如焦虑、失眠、恶心、呕吐、头痛和性功能障碍。

此外，米氮平还能减少快动眼( REM)睡眠，延长REM 睡眠潜伏期，改善深睡眠。因此，米氮平适用于各种抑郁症的急性期及维持期治疗，特别是治疗伴有睡眠障碍或焦虑障碍的抑郁症、伴有焦虑激越或焦虑躯体化的抑郁症患者。

最常见的不良反应是体重增加，偶见直立性低血压。

6.其他药物

（1）贯叶金丝桃提取物是从草药（贯叶金丝桃，圣约翰草）中提取的一种天然药物。

（2）曲唑酮作用机制是抑制5-HT和NE的再摄取。适用于各种轻、中度抑郁发作，重度抑郁效果稍逊。常见不良反应包括头疼、镇静、直立性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起。该药可加强和降压药联用，和其他5-HT能药联用可能引中枢抑制剂（包括酒精）的抑制作用，也不宜起5-HT综合征，禁与MAOIs联用。

非药物治疗

1.医患关系

建立良好的医患关系是治疗抑郁症的第一步，耐心倾听，接受患者的症状和主诉，而不是简单地给予鼓励。

2.解释病情

向患者解释抑郁如何造成各种躯体症状和不适，抑郁症的普遍性和可治性，治疗方式的选择和预后。

3.选择治疗方式

根据患者病情和意愿综合考虑。常用的治疗方法包括药物治疗、心理治疗、药物与心理联合治疗等。

4.心理治疗

用于有心理治疗意愿的轻-中度抑郁患者，或与药物治疗合用。常用方法：认知—行为疗法，人际关系治疗，问题解决法。

5.电休克治疗

对于重度或精神病性抑郁，有严重消极自杀企图的患者及使用抗抑郁药治疗无效的抑郁症患者可采用电休克治疗。见效快、疗效好。电休克治疗后仍需用药物维持治疗。

6.体育疗法

有氧运动可以改善情绪、减轻焦虑，增进饮食、睡眠、性兴趣、性功能和自尊，改善抑郁状态，提升患者的自尊心，改善记忆和判断力。

合理应用与药学监护

（1）抗抑郁药物是当前治疗各种抑郁症的主要药物。

（2）诊断要确切。

（3）剂量逐步递增，尽可能采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，以提高服药依从性。小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（药物有效剂量的上限）和足够长的疗程（＞4～6周）；如仍无效，可考虑换药，改用同类其他药物或作用机制不同的另一类药物。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其他SSRIs需停药2周再换用MAOIs。MAOIs停2周后才能换用SSRIs。

（4）应尽可能单一用药，应足量、足疗程治疗；一般不主张联用两种以上抗抑郁药。

（5）对抑郁症应实施全程治疗，急性期治疗至少3个月；复发病例在巩固期后视复发次数和频度还应进行1～5年的维持期治疗。

（6）药物治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵医瞩按时按量服药;治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理；积极治疗与抑郁共病的焦虑障碍、躯体疾病、物质依赖等。

（7）各种抗抑郁药均不宜与MAOIs类药物联合使用。

（8）5-羟色胺综合征主要发生在SSRIs与单胺氧化酶抑制剂合用时，由于SSRIs抑制5-HT再摄取，单胺氧化酶抑制剂抑制5-HT降解，两者对5-HT系统具有激动作用，合用可出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（瞻妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变；严重者可导致高热、休克、甚至死亡。

（9）大多数抗抑郁药通过肝脏细胞色素P450酶降解代谢。

（10）SSRI可通过乳汁分泌而影响婴儿，对妊娠或准备怀孕的妇女及哺乳期妇女慎用;对重度肾功能不全患者慎用。

（11）SSRIs停药后出现戒断症状顺序依次为：氟伏沙明和帕罗西汀＞西酞普兰＞舍曲林＞氟西汀。药物使用时间越长，药物的半衰期越短，越容易发生戒断反应；戒断反应常被误判为症状复发，适当放慢减药速度可以减少戒断反应。

抑郁症患者常有消极悲观厌世观念，有意或误服过量的抗抑郁药中毒自杀时有发生，以TCAs过量中毒危害最大；TCAs中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状）、昏迷、痉挛发作、心律失常等，一次吞服2.5g即可致死；治疗中应提高警惕，及早发现和积极治疗。

患者教育

（1）抗抑郁药物多数需要至少2周才会有显著的情绪反应，12周后才会有完整的治疗效果。

（2）能引起嗜睡，在从事驾驶、仪器操作或其他要集中精神才能完成的操作时应谨慎使用。

（3）应避免与酒精或其他能引起嗜睡作用的药物合用。

（4）患者及家人要警惕患者出现行为异常、病情恶化或自杀倾向。一旦出现，应立即通知医生。

（5）由于存在症状反弹和戒断综合征的风险，这类药物不能突然停止使用。请在医生的指导下调整用药。

（6）在单胺氧化酶使用的14天内不能使用抗抑郁药物。另外，多种抗抑郁药物同时使用时，会增加5-羟色胺综合征发作的风险。

北京张博士医考张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过！

「张博士医考www.guojiayikao.com整理，如有转载，请注明出处」