「内科学」

1. 在支气管哮喘与心源性哮喘鉴别困难时应选（ ）

A.吗啡

B.氨茶碱

C.肾上腺素

D.速尿

E.毒毛花苷K

答案：B

学员提问：支气管哮喘与心源性哮喘如何鉴别？

解析：

支气管哮喘简称哮喘，是一种肥大细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性变态反应性炎症性疾病。本病常存在气道高反应性和广泛的、可逆性气流阻塞。临床以反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征，常在夜间和/或清晨发作。

心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘。临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，与支气管哮喘症状相似。但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征，两肺不仅可闻及哮鸣音，尚可闻及广泛的水泡音；左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律；影像学表现为以肺门为中心的蝶状或片状模糊阴影。鉴别困难者，可先静脉注射氨茶碱或雾化吸入β受体激动剂，待症状缓解后再做进一步的检查。注意，此时忌用肾上腺素和吗啡，以免抑制呼吸，造成生命危险。

2. 高血压合并肾功能不全时宜选用的降压药是（ ）

A.美托洛尔

B.卡托普利

C.氨酰心安

D.心得安

E.胍乙啶

答案：B

学员提问：降压药的选择原则都有哪些？

解析：

①合并有心力衰竭者宜选用利尿剂、ACEI受体阻滞剂，不宜选用β受体阻滞剂。

②轻、中度肾功能不全用ACEI.

③老年人收缩压高者宜选用利尿剂、长效双氢吡啶类（CCB）。

④糖尿病用CCB、ACEI受体阻滞剂。

⑤冠心病心梗后患者，可用β受体阻滞剂，ACEI、CCB.

⑥伴高脂血症者用CCB、ACEI受体阻滞剂，不宜用利尿剂。

⑦脑血管动脉粥样硬化可用ACEI、CCB.

3. 肝硬化时肝功能减退，雌激素增多，出现（ ）

A.出血倾向

B.黄疸

C.腹水

D.蜘蛛痣、肝掌

E.肝臭

答案：D

学员提问：为什么？

解析：

由于雌性激素和雄性激素之间的平衡失调，男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性患者有月经不调、闭经、不孕等。此外有些患者可在面部、颈、上胸、背部、两肩及上肢等有腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和/或毛细血管扩张；在手掌大、小鱼际肌和指端部发红，称肝掌。一般认为蜘蛛痣及肝掌的出现与雌激素增多有关，还有一些未被肝脏灭能的血管舒张活性物质也有一定作用。当肝功能损害严重时，蜘蛛痣的数目可增多增大，肝功能好转则可减少、缩小或消失。

4. 门静脉高压，出现（ ）

A.出血倾向

B.黄疸

C.腹水

D.蜘蛛痣、肝掌

E.肝臭

答案：C

学员提问：门静脉高压都有什么表现？

解析：

（1）脾脏肿大 脾脏呈充血性肿大，多为轻、中度肿大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可短暂缩小。晚期常继发脾功能亢进，白细胞、血小板和红细胞计数减少。脾周围炎、脾梗死时可有左上腹疼痛。

（2）侧支循环建立和开放 门静脉压力增高，超过14.6mmHg时，消化器官和脾脏回心血液流经肝脏受阻，为了减少淤滞在门静脉系统的血液回流，门静脉与体静脉间的交通支大量开放并扩张为曲张的静脉，建立门体侧支循环。主要有：①食管和胃底部静脉曲张；②腹壁和脐周静脉曲张；③痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张。其中食管和胃底静脉曲张，常因食物的摩擦，门静脉压力显著增高，引起破裂大出血。

（3）腹水 是肝硬化失代偿期最突出的体征之一。腹水一般发展缓慢，出现腹水前常有腹胀、上消化道大出血、感染等原因，则可促使腹水迅速增长。中等以上腹水常伴下肢浮肿。大量腹水使腹部膨隆，状如蛙腹，有时抬高横膈引起呼吸困难，出现端坐呼吸和脐疝。腹水形成的最基本始动因素是门静脉高压和肝功能减退，与门静脉压力增高、低白蛋白血症、肝淋巴液生成过多有关。继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多与有效循环血容量不足致肾小球滤过率降低，导致钠、水潴留，亦是腹水形成和加重的重要原因。部分患者同对伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过横膈淋巴管或经膈肌缺损处进入胸腔所致。

5. 急性白血病高热是因为（ ）

A.代谢亢进

B.化疗反应

C.白血病细胞浸润

D.广泛出血

E.合并感染

答案：E

学员提问：急性白血病都有哪些临床表现？

解析：

急性白血病的临床表现是因正常血细胞减少和白血病细胞浸润各组织、器官所引起。各型急性白血病的临床表现大致相同。

①起病 起病急缓不一。急者可以是突然高热，类似"感冒"，也可以是严重的出血倾向，甚至全身衰竭。缓慢者常为脸色苍白、疲乏或轻微出血。有的病人因皮肤紫癜、月经过多或拔牙后出血难止而就医才发现。

②发热和感染 约半数以上的患者以发热起病，当体温>38.5℃时常常是由感染引起。感染是AL最常见的死亡原因之一。

③出血 以出血为早期表现者近40%.出血可发生在全身各部。以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多、阴道流血为多见。眼底出血可致视力障碍。急性早幼粒白血病易并发弥散性血管内凝血（DIC）而出现全身广泛性出血。颅内出血时有头痛、呕吐、瞳孔不对称，甚至昏迷而死亡。

④贫血 往往是首起表现，呈进行性发展。半数病人就诊时已有重度贫血。贫血的原因主要是由于正常红细胞生成减少。此外，与无效性红细胞生成、溶血及失血等因素也有关系。

⑤各组织和器官浸润的表现，如淋巴结和肝脏肿大等。