（一）牙髓病的病因

引起牙髓病的原因很多，包括感染因素、物理因素和化学因素，其中最主要的致病因素是细菌感染因素。

1．细菌因素

1）细菌种类：炎症牙髓中的细菌无明显特异性。牙髓感染多来自牙本质深层龋，该处相对缺氧的环境有利于厌氧菌的生长繁殖。因此，炎症牙髓中所分离到的细菌主要为兼性厌氧球菌和专性厌氧杆菌，如链球菌、放线菌、乳杆菌和G^－杆菌。牙本质深层是一个相当缺氧的环境，有利于上述兼性和专性厌氧菌的生长和繁殖。

髓腔开放的发炎牙髓中，口腔内的许多细菌，包括真菌均能在炎症牙髓中检出。但厌氧菌极少能检出。

一般来说，牙髓的炎症程度与感染细菌的数量和作用时间呈正相关。

2）感染途径：细菌侵入牙髓的途径有以下三个方面：

（1）经由牙体的感染是牙髓感染最常见的感染途径。①牙本质小管：当龋累及牙本质深层，细菌在未感染牙髓之前，其毒性产物就可通过牙本质小管引起牙髓的炎症反应。有研究表明，当细菌在牙本质内距牙髓＜1.1mm（包括修复性牙本质）时，牙髓可出现轻度炎症；当细菌距牙髓＜0.5mm时，牙髓可发生明显的炎症；在剩余牙本质的厚度≤0.2mm时，牙髓内方可找到细菌。②引起牙髓暴露的原因龋病最多见，其次为楔状缺损和牙隐裂等牙体损伤露髓，还有外伤性牙折露髓、钻磨牙体时意外露髓等。

（2）经由牙周的感染不如经牙体感染者多见，感染的牙周组织（牙周袋内）的细菌及其毒素通过根尖孔、副根尖孔和侧支根管孔等途径进入牙髓。重度牙周病患者的深牙周袋可以使根周和根尖周组织与口腔相通。这种经由牙周感染牙髓的途径称为逆行性感染，所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎。

（3）血源感染极为少见，细菌通过血源和“引菌作用”到达牙髓的感染途径。“引菌作用”发生大致有三个条件：一时性菌血症的发生：例如拔牙、洁治、刮治、咀嚼、不规范的根管治疗或刷牙等均有可能出现一时性菌血症；机体免疫功能障碍：正常情况下，机体的免疫机制在数小时内就消灭了这些进入血液的少量细菌。如果进入血液的少量细菌，不能如期消灭而制害，一旦某器官或某部位，例如某牙的牙髓或根尖周先因其他原因有营养代谢紊乱或损伤的情况下，循环血中的细菌在没有被消灭以前，可能被吸引到该处定居、繁殖，最终导致牙髓感染。

2．物理因素常见的物理因素为机械性创伤和温度，少见的有电流、压力。

1）机械性创伤：包括急性创伤和慢性咬合创伤。

（1）急性牙外伤：交通事故、运动竞技、暴力斗殴等造成牙齿猛烈碰撞；咀嚼牙外伤，进食中突然咀嚼硬物也可致急性牙外伤；医疗工作中的意外事故如正畸治疗加力过猛、拔牙时误伤邻牙。上述创伤均可引起根尖部血管的挫伤或断裂，使牙髓的血供受阻，引起牙髓退变、炎症或坏死。受过外伤的牙齿，后来表现变色就是牙髓坏死的结果。

（2）咬合创伤：咬合干扰、充填物、嵌体或冠等修复体的高点等可引起慢性的咬合创伤，从而影响牙髓的血供，发生牙髓坏死。

2）温度牙髓对温度有一定的耐受阈(10～60℃)，牙体治疗产生的阈外温度均可刺激牙髓，造成牙髓损伤。

（1）高速或持续地钻磨牙齿，缺乏降温措施，可产生很高的温度，引起牙髓炎症，甚至坏死。

（2）使用金属材料，如用银汞合金充填深洞，未采取垫底等隔离措施，饮食的温度可反复经充填物传导至牙髓产生刺激。

3）电流：极少见，临床发生在相邻的或对颌牙上用了两种不同金属材料的修复体，当咬合时可产生微小电流刺激牙髓。其次可发生在不正确地使用牙髓活力电测器或进行离子导入治疗牙本质敏感症时。行电外科手术时，若不慎接触了银汞合金充填体，有可能导致牙髓的坏死。

4）激光：激光可用于口腔科材料如金和镍铬合金的熔化，也可用于去除龋坏组织和龋病的预防。红宝石激光对牙髓最具破坏性，可以造成牙髓充血、成牙本质细胞局限坏死，甚至牙髓的凝固性坏死。Nd激光对牙髓的危害程度明显低于红宝石激光，但仍可造成一定的伤害。CO₂激光功能较低，对牙髓的危害最小。

3．化学因素均为医源因素。窝洞的消毒药物和牙本质脱敏药物，如酚和硝酸银等对细胞有一定毒性，用于消毒深洞都会刺激牙髓；深洞直接用磷酸锌粘固粉垫底，中深窝洞未采取垫底直接用硅粘固粉、自凝塑胶和复合树脂等材料充填窝洞时，其中有毒物质都可通过牙本质小管刺激并致损牙髓组织。治疗过程中的意外穿髓，修复体边缘的微渗漏等可直接导致经治牙的牙髓受到伤害；牙、颌、面的其他医疗操作，如过大的正畸力、牙周刮治、牙槽外科手术、颌面整形．手术、激光烧灼、食管或气管插管等，也可致使经治牙或邻牙受到创伤，进而引起牙髓的病损。

4．特发性因素临床上还可见到一些其他原因导致的牙髓病理改变，如牙髓因增龄而出现的退行性变虽然可不表现出临床症状，但在牙髓治疗中因髓腔窄小或牙髓钙化可能给治疗操作造成困难。有些病例原因不明或极其罕见，如牙内吸收属于特发因素导致，引发的真正原因并不清楚，在临床只是观察其与外伤和活髓保存治疗有关。再如飞行过程中，随着气压急剧下降，人体组织及体液中氮气析出成为气泡，牙髓组织中因有气栓形成导致牙髓的充血或出血，此类病变多发生于牙髓曾经受过损伤的牙齿，如龋齿、充填修复过的牙齿。

牙髓病的发病机制见根尖周病的发病机制。

（二）牙髓病的分类

1．根据组织病理学的表现分类

1）牙髓充血

（1）生理性牙髓充血

（2）病理性牙髓充血

2）急性牙髓炎

（1）急性浆液性牙髓炎

（2）急性化脓性牙髓炎

3）慢性牙髓炎

（1）慢性闭锁性牙髓炎

（2）慢性溃疡性牙髓炎

（3）慢性增生性牙髓炎

4）牙髓坏死

坏死、坏疽

5）牙髓退变

空泡性变、纤维性变、网状萎缩、钙化

6）牙内吸收

2．根据牙髓病的临床表现和治疗预后分类

1）可复性牙髓炎，即病理分型中的牙髓充血。

2）不可复性牙髓炎

（1）急性牙髓炎：包括慢性牙髓炎急性发作。

（2）慢性牙髓炎：包括残髓炎。

（3）逆行性牙髓炎

3）牙髓钙化

（1）髓石

（2）弥散性钙化

4）牙髓坏死

5）牙内吸收