北京张博士医考张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过！

答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 小儿腹股沟疝多为斜疝且多为男孩，右侧睾丸下降比左侧慢，右侧鞘状突闭塞时间比左侧晚，所以右侧斜疝发病率高。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 盲肠、乙状结肠或膀胱下移成为疝囊壁的一部分，称滑动性疝。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 腹股沟区的解剖中，腹股沟管外环位于腹外斜肌腱膜上，腹横肌和腹内斜肌共同构成了联合肌腱，腹股沟管内环位于腹横筋膜上。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 股管是一个狭长的漏斗形间隙，长约1～1.5cm，内含脂肪、疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口。上口称股环，直径约1.5cm，有股环隔膜覆盖;其前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝。卵圆窝是股部深筋膜(阔筋膜)上的一个薄弱部分，覆有一层薄组织膜称筛状板。它位于腹股沟韧带内侧端的下方，下肢大隐静脉在此处穿过筛状板进入股静脉。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 腹股沟直疝自直疝三角突出，不经过腹股沟管，故外环口不扩大，一般不进入阴囊。其发生主要解剖病理基础是腹内斜肌弓状下缘位置偏高。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 腹股沟管结构内口即深环，是腹横筋膜的卵圆形间隙;外口即浅环，是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙;前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖;后壁为腹膜和腹横筋膜，其内侧1/3有腹股沟镰;上壁为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘;下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。腹股沟管内女性有子宫圆韧带通过，男性有精索通过。成人此管长4～5cm。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 腹股沟直疝好发于老年男性;斜疝好发于儿童与青壮年。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 腹股沟直疝和斜疝是根据疝发生的位置而命名的疝，腹股沟直疝突出的部位是直疝三角;腹股沟斜疝是从腹股沟管内口沿腹股沟管向体表突出。因此当腹股沟管内环被压迫、堵塞后，斜疝便不出现突出，但直疝不受影响，因此是鉴别直疝和斜疝最有意义的体征。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 难复性腹外疝是指疝内容物无法还纳或仅可部分还纳，是由于疝内容物反复脱出，疝囊颈发生损伤并产生粘连致还纳困难。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 股疝多见于40岁以上的妇女。疝块不大，为半球形的突起。由于疝囊颈狭小，咳嗽冲击感不明显。又因股环较小，且周围多是韧带，股疝容易嵌顿，发生绞窄。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这道题选B

　　由于股管几乎是垂直向下的，疝块在卵圆窝内向前转折时形成一个锐角，并且股环本身比较小，周围又有较多的坚韧的韧带支持，因此股疝容易嵌顿，在腹外疝中，股疝嵌顿者最多。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 腹股沟管前壁为腹外斜肌腱膜;后壁为腹横筋膜和腹股沟镰;上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘;下缘为腹股沟韧带。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 此题为概念题，腹股沟管内环的体表投影在腹股沟韧带中点上方2厘米。

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 腹股沟管的内环是腹横筋膜的卵圆形裂隙。

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 腹内器官通过腹股沟管内口向下滑动并构成疝囊壁的一部分称为滑动疝。

　　滑动疝(inguinal hernia)指腹腔的后位脏器连同被覆盖的部分腹膜自管脱出，构成部分疝囊壁的疝。滑动疝中最常见滑出的脏器依次为乙状结肠、盲肠、膀胱、子宫及附件等。此型疝临床常无特征性表现，术前往往难以确诊，多在术中才予以确诊。

　　16、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 直疝三角又称Hesselbach三角，其外、内、外三边分别是腹壁下动脉、腹直肌外缘和腹股沟韧带。

　　17、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 切口疝是发生于手术切口部的疝，多见于腹部纵形切口者。手术操作不当是导致切口疝的重要原因。其中最主要的是切口感染所导致腹壁组织破坏(约占病例的50%左右)，其他如留置引流物过久、切口过长、缝合不严密、术后腹胀等均可导致切口疝的发病，首选应是D。

　　18、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 嵌顿性疝与绞窄性疝患者的肠壁都有静脉回流的障碍，而嵌顿性疝的肠壁尚有动脉血供，如果不及时处理，随着静脉回流障碍的加重，才会出现动脉血供障碍，出现肠壁坏死，从而发展成为绞窄性疝，所以两者的根本区别在于动脉血流障碍。正确答案是A。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 通过肿块的位置，已经压迫腹股沟韧带中点上方，站立时肿物仍复出，一般为腹股沟直疝。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 直疝好发年龄老年人，疝外形宽大，呈球形。指压内环口有内容物突出易还纳，不进入阴囊。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 腹股沟斜疝在很多方面都是与直疝是有区别的，主要表现在以下几个方面

　　1.发病年龄：斜疝多见于儿童及青壮年;直疝多见于老年人。

　　2.疝突出途径：斜疝是经腹股沟管突出，可进入阴囊;直疝是由直疝三角突出，不进入阴囊。

　　3.疝块外形：斜疝的疝块为椭圆或梨形，上部呈蒂柄状;直疝的疝块为半球形，基底较宽。

　　4.回纳疝块后压住疝环：斜疝可不再突出;直疝的疝块仍可突出。

　　5.精索与疝囊的关系：斜疝发生时，精索在疝囊后方;直疝者精索是在疝囊的前外方。

　　6.疝囊颈与腹壁下动脉的关系：斜疝的疝囊颈在腹壁下动脉外侧;直疝的疝囊颈在腹壁下动脉的内侧。

　　7.嵌顿机会：斜疝发生疝嵌的机会较多;直疝发生嵌顿的机会极少。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 腹股沟直疝好发于老年人，疝内容物经直疝三角突出体表，外观宽大呈球形。指压内环口有内容物突出，上环口大，不易嵌顿。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 股疝常在腹股沟韧带下方卵圆窝外表现为一半球形的突起，如发生嵌顿，可引起局部疼痛并伴急性机械性肠梗阻。当肠管坏死破裂可引起急性腹膜炎。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D。

　　凡经股环、股管而自卵圆窝突出的疝，叫做股疝，肌紧张，反跳痛，肠鸣音消失提示肠坏死 ，是肠坏死的体征，因此选D。

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 腹股沟疝非手术治疗适应证：①1岁以下儿童。②有严重疾患，不能耐受手术。③存在无法解除的腹压增高因素。治疗方法是用疝带。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 嵌顿疝发生绞窄后，首选压迫静脉，后压迫动脉。当发生绞窄坏死，应切除坏死肠段，行高位结扎疝囊，因手术区污染重，一般不宜做修补，以免修补失败。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 年老体弱或伴有其他严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者可先试行手法复位。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E。

　　要先结合题干来做选择：查肿块局部红肿有压痛，穿出暗红液少许，提示可能有肠坏死，因此不适合再做修补和成形术，因此选E。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 婴幼儿因其腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯高位疝囊结扎常能获得满意的疗效。

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B。题中压迫内环肿块仍出现，提示为直疝。

　　直疝三角 又称Hesselbach三角。亦称腹股沟三角。直疝三角是由腹壁下动脉构成外侧边，腹直肌外缘构成内侧边，腹股沟韧带构成底边的一个三角形区域。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，所以是腹壁的一个薄弱区。腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角。

　　直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带(腹横筋膜增厚而成)。

　　即：直疝三角的构成(外侧边：腹壁下动脉 内侧边：腹直肌外缘 底边：腹股沟韧带)。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 股疝临床特点：腹腔内脏器和疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出即股疝，疝块位于腹股沟韧带下方，呈半球状。通常疝块较小，40岁以上女性多见。因疝囊颈较狭小，较易嵌顿和绞窄。有时可以肠梗阻表现出现。

　　股疝的修补是将腹股沟韧带、髂耻束、陷窝韧带与耻骨梳韧带缝合以闭合股环，可采用McVay法将腹横腱膜弓、腹横筋膜的上切缘以及联合肌腱缝合于耻骨梳韧带，并在外侧缝到股鞘和精索的内侧处。

　　术前有感染性疾病的，需要经过严格内科治疗控制炎症后再考虑手术，患者有慢性支气管炎病史，近来咳嗽加重，术前应内科治疗。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 嵌顿疝最重要的是要判断有无绞窄疝存在，因为嵌顿疝与绞窄疝的处理及治疗上有很大区别。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 嵌顿疝发生绞窄后，其系膜受压逐渐加重，首先压迫静脉，然后动脉，血流量逐渐减少，终至完全阻断。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者年轻男性，有右侧腹股沟肿块，平卧可消失，考虑斜疝;斜疝主要是手术治疗。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D

　　腹股沟斜疝：是指疝囊从腹壁下动脉外侧的内环突出，向内、向下进入腹股沟管，再穿出腹股沟管皮下环，可突入阴囊内或大阴唇前端的疝。

　　腹股沟管外环处出现可复性肿块是最重要的临床表现。最初在长期站立、行走或咳嗽时肿块沿腹股沟管斜行突向外环口。以后，肿块逐渐增大并延伸进入阴囊。肿块上端狭小，下端宽大，形状似梨，并似有一柄笠行伸入腹股沟管。肿块突出时有下坠或轻度酸胀感。

　　检查时，病人取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。如再在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环，并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出，移去按压手指，肿块即复出。如为不完全性斜疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口。令病人咳嗽即有冲击感。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 成年人的腹股沟疝都存在不同程度的腹股沟管前壁或后壁的薄弱或缺损，只有在行疝囊高位结扎后，再加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁，才能彻底治愈，单纯的疝囊高位结扎是不能预防成人腹股沟疝的复发的。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 Halsted法，此法也是加强腹股沟管后壁。不同之处，在于精索称位于皮下，在其深面先和腹内斜肌，腹横腱膜弓(或联合肌腱)与腹股沟韧带的对合缝合，再做腹外斜肌腱膜缝合。此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位较高，可能影响其发育，不适用于儿童与年青患者，适于老年人大斜疝。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 斜疝的临床表现与鉴别：(1)斜疝儿童、青壮年多见，经腹股沟管突出，椭圆形或梨形，回纳疝块后压住内环疝块不再突出，透光试验不透光，易发生肠梗阻表现。(2)直疝多见于老年男性，经腹股沟三角突出，半球形，基底较宽，回纳疝块后压住内环疝块仍可突出，透光试验不透光，不易嵌顿。(3)股疝中年以上妇女多见，经股管从卵圆窝突出，半球型，回纳疝块后压住内环疝块仍可突出，透光试验不透光，极易嵌顿，易发生肠梗阻表现。

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 B

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 腹股沟斜疝有先天性和后天性之分。

　　1、先天性解剖异常 胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2~3腰椎旁，以后逐渐下降，同时在未来的腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜以及各肌肉，经腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸则紧贴在其后壁。鞘突下段在婴儿出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如鞘突生后尚未闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧先天性斜疝较多。

　　2、后天腹壁薄弱或缺损 任何腹外疝，都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损。此外，腹横肌和腹内斜肌发育不全对发病也起着重要作用。腹横筋膜和腹横肌的收缩可把凹间韧带牵向上外方，在腹内斜肌深面关闭了腹股沟内环。如腹横筋膜或腹横肌发育不全，这一保护作用就不能很好发挥,而容易发生疝。已知腹肌松弛时弓状下缘与腹股沟韧带是分离的;但在腹内斜肌收缩时，弓状下缘即被拉直而向腹股沟韧带靠拢，有利于覆盖精索并加强腹股沟管前壁。因此，腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高易发生腹股沟疝，特别是直疝。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 腹股沟疝的发病机制

　　⑴先天性解剖异常：胚胎发育过程中，睾丸开始位于腹膜后腰椎旁，以后逐渐下降，并且带动腹膜形成的鞘突逐渐下移，经腹股沟管至阴囊，鞘突下段成为睾丸固有鞘膜，其余部分萎缩闭锁成纤维索带。如鞘突不能闭锁或闭锁不完全，即成为先天性斜疝之疝囊，右侧睾丸下降迟于左侧，鞘突闭锁也较晚，故腹股沟斜疝多见于右侧。

　　⑵后天性因素：腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱;腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环;腹内斜肌下缘发育不全或位置偏高; 腹内压增高。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 B.鞘状突下段闭锁而上段未闭 是非交通性精索鞘膜积液

　　C.鞘状突两段闭锁而中段不闭 交通性精索鞘膜积液

　　D.右侧睾丸下降迟于左侧 非交通性睾丸积液

　　E.腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高 非交通性睾丸积液

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