北京张博士医考张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过！

A3/A4参考答案

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者有肝炎史，脾大，腹壁可见静脉曲张，均是肝硬化失代偿的表现，故考虑食管胃底静脉曲张破裂。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 首先这道题选择的是不恰当的，应该是急诊剖腹探查，止血。

　　因为食管胃底静脉曲张破裂出血经非手术治疗仍不能控制出血者，应做紧急静脉曲张结扎术，如能同时做门体静脉分流手术或断流术可能减少复发率，并不需要剖腹探查。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 题干显示患者考虑门静脉高压侧支循环食管胃底静脉曲张破裂出血，因此考点就是他的侧支循环。

　　常见的门-体侧支循环扩大与开放：

　　门体侧支循环的扩大与开放是PHT的独特临床表现，它不仅是门脉高压产生的后果，而且是诊断门脉高压的重要依据，具有重要的临床意义。

　　1.食管胃底静脉曲张，门静脉系统的胃左冠状静脉与腔静脉系统的肋间静脉、膈-食管静脉及奇静脉、半奇静脉沟通并扩大，流入上腔静脉，形成食管下段、胃底与贲门部的静脉曲张。

　　食管曲张静脉沿食管长轴分布，按其程度可分为3度：轻度者呈蛇形，直径小于3mm;中度者有结节状隆起，直径3-6mm;重度者有明显的结节状隆起，直径大于6mm，以至可阻塞部分食管腔，严重时食管中上段也有静脉曲张。

　　食管下段的曲张静脉最显著也最容易破裂，常可发生严重的大出血，其原因多为：①食管下段静脉距门静脉主干最近，最直接持续受到门脉高压的影响;②位于胸腔内的食管静脉，吸气时为负压，使胃冠状静脉血液不断被吸入食管静脉;③食管黏膜的炎症影响曲张静脉的牢固性，饮酒和进食粗糙、刺激性食物可引起损伤;④恶心、呕吐或体位不当促使腹压突然升高而使曲张静脉破裂。

　　2.腹壁静脉曲张，门脉压力过高时，使出生后已经闭合的脐静脉与附脐静脉重新开放，形成腹壁与脐周静脉曲张。腹壁上静脉经乳内静脉回流入上腔静脉，腹壁下静脉经髋外静脉回流入下腔静脉。用手的食指和中指检查曲张静脉的血流方向，可以确定在脐水平线上的静脉血流向上胸端，而脐水平线以下的静脉血流向下腹端。

　　3.直肠静脉曲张，门静脉系统的直肠(痔)上静脉与腔静脉系统的直肠(痔)中、直肠(痔)下静脉吻合扩张而形成直肠静脉曲张。以往将这种扩张形象地称为“痔核”，或笼统称为“痔样静脉曲张”，其实均不然，两者有一定区别。门脉高压是直肠静脉曲张的直接原因，不仅发生在肛管处和直肠黏膜下，有时可见曲张静脉向臀部、会阴及大腿内侧等处延伸;而痔核只发生在肛管，与有无门脉高压无关。临床上两者亦有差异，虽均可发生便血，痔核出血量小，常在便后滴出，但门脉高压患者可出现严重大出血，甚至危及生命，这种情况应多考虑为直肠静脉曲张破裂所致。两者再一不同处是痔核望诊一目了然，直肠静脉曲张不易用肉眼观察到，常需借助乙状结肠直肠镜检查明确诊断，必要时可作肠系膜下动脉造影。Hosking等提出，直肠静脉曲张的出现，反映了门脉高压已发展至较晚期，故凡有大的食管静脉曲张者较多见有直肠静脉曲张，直肠静脉曲张较多发生在晚期门脉高压并发上消化道出血的患者。

　　4.腹腔脏器与腹膜后组织相接触或与腹壁粘连形成广泛侧支循环包括肝静脉的许多小支与腔静脉系的膈静脉吻合的Sappey静脉(附脐静脉)，后腹壁门静脉主干与下腔静脉间形成Retzius静脉(自小肠壁至下腔静脉的属支即肠壁静脉)，以及脾韧带、大网膜、既往剖腹手术后瘢痕组织内形成的静脉，都变得十分丰富，以至在做门-腔或脾-肾静脉分流手术时，常会遇到分离血管困难或出血过多。

　　5.门静脉系统血流入左肾静脉的多个通路计有：①自脾静脉至左肾静脉;②脾静脉经胰静脉而至左肾静脉;③脾静脉经膈静脉、左肾上腺静脉而至左肾静脉;④胃静脉经左肾上腺静脉而至左肾静脉等。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 “腹腔积液1个月。6天前反复呕血、黑便”。这些是肝硬化的临床表现，而“近日来嗜睡认人不清”则考虑是在肝硬化基础上出现了肝性脑病的情况。

　　肝性脑病的临床表现：

　　精神障碍：①意识障碍：嗜睡、谵妄或错乱、昏迷等状态;②抑制状态;③兴奋状态;④智力障碍。

　　神经症状：言语不清、扑翼样震颤、眼球震颤、肌痉挛等。

　　临床分期：

　　轻微肝性脑病

　　一期(前驱期)轻度性格改变和行为失常，可有扑击样震颤，脑电图正常。

　　二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，有扑击样震颤及明显神经体征，脑电图有特征性异常。

　　三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，可引出扑击样震颤，脑电图异常。

　　四期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒，无扑击样震颤

　　浅昏迷：生理反射可有，肌张力增高;

　　深昏迷：各种反射消失，肌张力降低;

　　脑电图明显异常。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 男性，40岁，腹腔积液1个月需要考虑肝硬化可能，而6天前反复呕血、黑便提示肝性脑病被诱发，故ABCD均可以检查肝性脑病，而E没有确诊作用。

　　肝性脑病是血氨升高引起的，脑组织没有病变所以CT是没有确诊价值的。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 由于肝性脑病的病因、发病机制及临床表现异常复杂，因此对于本病的治疗应以祛除诱因维持机体内环境稳定，降低血氨，纠正氨基酸比例失调，对症治疗及防治并发症等综合治疗措施为主。必要时行人工肝支持或肝移植治疗。

　　(一)及早识别并纠正或去除诱因;

　　(二)减少和去除肠道氮源性毒物的生成与吸收：

　　1.限制蛋白质的摄入Ⅲ～Ⅳ期患者应禁止从肠道补充蛋白质，昏迷超过2～3天应予静脉内补充含氨基酸溶液(70g/d)。Ⅰ～Ⅱ期患者开始数日应限制蛋白质;

　　2.清洁肠道尤其对由消化道出血和便秘所致的肝性脑病，通过灌肠或导泻等措施清洁肠道，减少肠道氨的吸收具有有益的作用。可采用以下措施：口服或鼻饲缓泻剂，如乳果糖、乳梨醇、25%硫酸镁;一用生理盐水或弱酸液灌肠，一方面排出积血，另一方面使肠道保持酸性状态，不利于氨的吸收。

　　3.抗生素口服肠道不易吸收的抗生素能有效抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用新霉素、甲硝唑、万古霉素、利福昔明等。

　　(三)促进体内氨的清除1.鸟氨酸门冬氨酸2.锌制剂3.其他药物如谷氨酸，精氨酸，苯甲酸钠等，实际作用有限临床上很少使用。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者考虑肝性脑病，一般不会引起脑实质的变化，它主要是引起功能变化，因此D一般是正常的。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肝性脑病：一期(前驱期)轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼(击)样震颤，亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。

　　二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均较差，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴杆摆五角星等)，言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 药物一般是盐酸精氨酸，而盐酸精氨酸为氨基酸类药。本品在人体内参与鸟氨酸循环，促进尿素的形成，使人体内产生的氨，经鸟氨酸循环转变成无毒的尿素，由尿中排出，从而降低血氨浓度。

　　谷氨酸钠、谷氨酸钾禁用于碱血症。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 速尿可能会导致低钾、低钠、低氯等电解质失衡。题干问最可能正常而前驱期脑电图可以是正常的，故选C

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 血钾正常或者降低

　　肝硬化腹水呈漏出性，但该患者病情有变化，腹水量较前增多，怀疑合并腹腔感染，故可能转化为渗出性腹水!患者应用速尿钾离子应该降低。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肝硬化患者应该用支链氨基酸，而不是复方氨基酸，复方氨基酸容易产氨，加重病情。患者高度怀疑肝性脑病，应该促进氨和假神经递质等有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱，不能再复方氨基酸静脉滴注!

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血源性肝脓肿，意为其感染途径是经血液。主要依据患者病史与临床表现：诊断为急性阑尾炎入院，患者入院后拒绝手术治疗，庆大霉素等抗感染治疗，两天后热不退，突然出现寒战、高热、黄疸等症状，体检时发现右上腹压痛明显，伴肝脏肿大，白细胞升高。考虑血源性肝脓肿。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者抗感染治疗无效，此时应该是立即切开引流。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 此患者为血源性肝脓肿急性期。此时行阑尾切除，可能会导致感染播散。除非出现化脓穿孔。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血清AFP对肝细胞癌有特异诊断价值，妊娠、胚胎癌如睾丸癌、卵巢癌和极少数胃、胰、胆管、结肠直肠癌其AFP也可升高，但是AFP升高高度考虑肝癌。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 ERCP适应症：

　　1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。

　　2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。

　　3.疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。

　　4.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肝于右肋下可触及3.0㎝，提示肝癌可能，而题干问的是在可能实施的情况下，治疗最有效的方法，对于肝癌能手术的，可以减轻原发病变，减轻瘤负荷，效果最好。

　　肝动脉化疗栓塞治疗(TACE)为原发性肝癌非手术治疗的首选方案，疗效好，可提高患者的3年生存率。但是并没有清除癌灶所以不最为首选治疗手段故不选C

　　D答案不是最有效的方法，用于手术后的辅助治疗或不能做手术患者的治疗。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 A.清(白)蛋白明显降低：肝细胞合成蛋白能力下降，提示肝功能受损

　　B.转氨酶明显提高：提示现有肝细胞大量坏死，也提示仍有相当数量的肝细胞存活。

　　C.重度黄疸：提示肝功能受损。

　　D.大量腹水：失代偿的表现。

　　E.扑翼样震颤：是失代偿肝性脑病的表现。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 单纯放腹水只能临时改善症状，2～3天腹水迅速复原，故放腹水时加输白蛋白是治疗难治性腹水的方法。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 主要是由于大量腹水的排放会造成电解质的紊乱。钠，钾的大量丢失，会造成低钾性碱中毒，这个会导致氨在细胞内外的重新分布，NH4+容易变成NH3，导致氨中毒，氨中毒是肝性脑病的发病原因之一。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000ml(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 教材中描述到：大量排放腹水加输注白蛋白，在1～2小时内放腹水4～6L，同时输注白蛋白8～10g/L腹水，继续使用适量利尿剂。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者20年前发现HBsAg(+)，3个月来腹胀、水肿，查体可见肝掌和蜘蛛痣，水肿、腹水，均提示其基本诊断为乙肝肝硬化。近期出现腹痛，全腹压痛，故考虑可能合并自发性腹膜炎可能性大。所以患者最可能的并发症是自发性腹膜炎。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者20年前发现HBsAg(+)，3个月来腹胀、水肿，査体可见肝掌和蜘蛛痣，水肿、腹水等，辅助检查清蛋白降低。结合患者慢性乙型肝炎的病史，肝硬化门脉高压症的临床表现，可考虑慢性乙型肝炎肝硬化的诊断成立。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 慢性乙型肝炎肝硬化合并自发性腹膜炎，该患者最必要的检查为腹水常规加细菌培养。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肝硬化治疗中由胺类物质(如苯乙醇胺、苯丙氨酸、γ-羟酪胺等)代谢障碍引起神经系统症状者可用左旋多巴治疗，左旋多巴能与上述胺类物质相拮抗，补充正常神经递质而解除神经传递的障碍，使正常功能恢复。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 乳果糖是人工合成的不吸收性含酮双糖，在小肠内不被吸收，可被结肠双歧杆菌、乳酸杆菌分解成乳酸和醋酸，使肠道pH<6，从而阻断氨的吸收。乳果糖被细菌分解而产生的有机酸可促进结肠蠕动，使残余蛋白质在结肠内停留时间缩短，其被细菌分解产生氨的机会减少，同时运送时间缩短，铵根离子可及时排出体外。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 新霉素：口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑等。新霉素的剂量为2～8g/d，分4次口服。口服新霉素很少吸收。但长期使用有可能致耳毒性和肾毒性，不宜超过1个月。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 治疗肝硬化肝性脑病是休息，高热量限制蛋白质饮食，输入支链氨基酸

　　以下是其他几种治疗：

　　治疗肝硬化肝性脑病休息，高热量限制蛋白质饮食，输入支链氨基酸;

　　治疗肝硬化腹水休息，低盐食，限制入水量，补蛋白质，给利尿剂;

　　治疗肝硬化并上消化道出血休息，禁食，积极补足血容量及采用各种止血措施

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肝硬化腹水的治疗：除了卧床休息、增加营养、加强支持疗法外，应注意以下几个方面：

　　(1)限制钠、水的摄入：腹水患者必须限制盐摄入量，每日钠盐摄入量在60～90mmol/d(500～800mg)(食盐1.5～2.0g/d)。进水量控制在1000ml/d左右。大量腹水或明显低钠血症者应限制在500ml/d以内。

　　(2)利尿剂：通常应用的有潴钾利尿剂(如螺内酯、氨苯蝶啶)和排钠利尿剂(如呋塞米、氢氯噻嗪)，目前认为，联合应用螺内酯和呋塞米可发挥协同作用，并能减少电解质紊乱的发生。利尿剂量过大、利尿速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征。

　　(3)放腹水加输白蛋白：可以治疗难治性腹水，比大剂量应用利尿剂疗效好。

　　(4)腹水浓缩回输：可部分清除潴留的钠和水分、提高血浆蛋白浓度、增加有效循环血量、改善肾血循环。适应证为难治性腹水，禁忌证是感染性腹水。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝硬化腹水腹水为漏出液。

　　治疗肝硬化肝性脑病休息，高热量限制蛋白质饮食，输入支链氨基酸;

　　治疗肝硬化腹水休息，低盐食，限制入水量，补蛋白质，给利尿剂;

　　治疗肝硬化并上消化道出血休息，禁食，积极补足血容量及采用各种止血措施。

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