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答案部分

　　一、A2

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 微小病变型肾病是以肾小球上皮细胞足突融合为特点的肾小球疾病。临床上具有肾病综合征的四大特点(大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症和高度水肿)。一般不伴血尿，对肾上腺皮质激素治疗敏感，尿蛋白中常以白蛋白为主，小儿多呈高选择性蛋白尿，而成人只有一部分患者为高选择性者。

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　　微小病变型的特点是只有尿异常，但没有临床表现，题中有明显的相关的临床表现，水肿等，故肯定不是微小病变。

　　题中患者考虑肾病综合征。其中微小病变肾病者，它的临床表现很轻微，但题中所述较重，不符合。

　　肾病综合征的几种病理类型：

　　(一)微小病变肾病

　　微小病变肾病好发于儿童(占儿童肾病综合征的80%左右)，临床主要表现为突发的大量蛋白尿和低蛋白血症，可伴有高脂血症和水肿。血尿和高血压少见。60岁以上的患者中，高血压和肾功能损害较为多见。

　　本病的发病机制尚不清楚，可能与T细胞功能紊乱有关。从微小病变肾病患者获得的T淋巴细胞体外培养可产生导致肾小球通透性增高的因子，将其注入动物体内会引起肾小球细胞足突广泛融合。光镜下肾小球没有明显病变，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫荧光阴性。电镜下的特征性改变是肾小球脏层上皮细胞的足突融合。

　　本病大多数对激素治疗敏感(儿童约为93%，成人约80%)，一般使用10—14天开始利尿，蛋白尿在数周内转阴，但容易复发。长期反复发作或大量蛋白尿未能控制，则需注意病理类型的改变，如系膜增生性肾炎或局灶性节段性肾小球硬化。此外，5%左右的儿童患者会表现为激素抵抗，应积极寻找抵抗的原因并调整治疗方案。

　　(二)系膜增生性肾小球肾炎

　　系膜增生性肾小球肾炎是我国原发性肾病综合征中常见的病理类型，约占30%，显著高于欧美国家(约占l0%)。本病好发于青少年，男性多见。多数病人起病前有上呼吸道感染等前驱感染症状，部分病人起病隐匿。临床主要表现为蛋白尿或(和)血尿，约30%表现为肾病综合征。

　　病理特征是光镜下可见系膜细胞和细胞外基质弥漫增生，可分为轻、中、重度。根据免疫荧光结果可分为IgA肾病(单纯IgA或以IgA沉积为主)和非IgA系膜增生性肾小球肾炎(以IgG或IgM沉积为主)，常伴有C3的沉积，在肾小球系膜区或沿毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜下可见系膜区有电子致密物沉积。

　　多数病人对激素和细胞毒药物有良好的反应，50%以上的病人经激素治疗后可获完全缓解。

　　其治疗效果与病理改变的轻重程度有关，病理改变轻者疗效较好，病理改变重者则疗效较差。

　　(三)局灶性节段性肾小球硬化

　　局灶性节段性肾小球硬化以青少年多见，男性多于女性。起病较为隐匿，临床主要表现为大量蛋白尿或肾病综合征。多数病人伴有血尿，部分病人出现肉眼血尿;病情较轻者也可表现为无症状蛋白尿和(或)血尿。上呼吸道感染或其他诱发因素可使临床症状加重。多数病人确立诊断时常伴有高血压和肾功能损害，且随着病情的进展而加重。部分病例可由微小病变肾病转变而来。

　　病理特征是光镜下肾小球病变呈局灶性、节段性分布，以系膜基质增多、血浆蛋白沉积及球囊粘连为主要表现，可伴有少量系膜细胞增生，同时伴有相同肾单位肾小管萎缩和肾间质纤维化。免疫病理可见IgM和C3在肾小球病变部位呈团块状沉积。电镜下可见系膜基质增多，病变部位电子致密物沉积，肾小球上皮细胞广泛足突融合。

　　本病对激素和细胞毒药物治疗的反应性较差，疗程要较其他病理类型的肾病综合征适当延长，但激素治疗无效者达60%以上。本病的预后与激素治疗的效果及蛋白尿的程度密切相关。

　　激素治疗反应性好者，预后较好。

　　(四)膜性肾病

　　膜性肾病

　　好发于中老年人，男性多见，发病的高峰年龄是50—60岁。是欧美国家成人常见的肾病综合征病理类型，我国则并不常见。膜性肾病起病较隐匿，可无前驱感染史。70%—80%的患者表现为肾病综合征。在疾病初期可无高血压。大多数病人肾功能正常或轻度受损。动静脉血栓的发生率较高，其中尤以肾静脉血栓最常见(约为10%—40%)。肾脏10年存活率约为65%。

　　膜性肾病光镜下的特征性表现是肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚。免疫病理特征表现是免疫球蛋白和补体围绕毛细血管壁或基底膜弥漫颗粒样沉积，其中以IgG的强度最高，也可有IgA和IgM的沉积。电镜下可见基底膜上皮下或基底膜内有分散或规则分布的电子致密物沉积，上皮细胞广泛足突融合。

　　影响预后的因素有：持续大量蛋白尿、男性、年龄50岁以上、难于控制的高血压、肾小管萎缩和间质纤维化。如合并新月体形成和(或)节段性硬化时，预后更差。

　　部分膜性肾病患者有自然缓解倾向，约有25%患者会在5年内自然缓解。激素和细胞毒药物治疗可使部分病人缓解，但长期和大剂量使用激素和细胞毒药物有较多的毒副作用，因此必须权衡利弊，慎重选择。此外，适当使用调脂药和抗凝治疗。

　　(五)系膜毛细血管性肾小球肾炎

　　又称为膜增生性肾小球肾炎。本病好发于青少年，男女比例大致相等。半数病人有上呼吸道的前驱感染病史。50%的病人表现为肾病综合征，30%的病人表现为无症状性蛋白尿，常伴有反复发作的镜下血尿或肉眼血尿。20%—30%的病人表现为急性肾炎综合征。高血压、贫血及肾功能损害常见，常呈持续进行性发展。75%的患者有持续性低补体血症，是本病的重要特征。

　　本病的病理特点是光镜下可见系膜细胞及系膜基质的弥漫重度增生，广泛插人到肾小球基底膜和内皮细胞之间，肾小球基底膜呈分层状增厚，毛细血管袢呈"双轨征"。免疫病理检查可见IgG、C3呈颗粒状沿基底膜和系膜区沉积。电镜下可见电子致密物沉积于系膜区和内皮下。

　　本病目前尚无有效的治疗方法，激素和细胞毒药物仅在部分儿童病例有效，在成年人效果不理想。有学者认为使用抗凝药，如双嘧达莫、阿司匹林等对肾功能有一定的保护作用。本病预后较差，病情持续进行性发展，约50%的病人在10内发展至终末期肾衰竭。肾移植术后常复发。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急进性肾炎为急性快速进展性肾小球肾炎(acuterapidly progressive glomerulonephritisAPG)的简称。它起病急骤，可在数日数周或数月内肾功能急剧恶化，以少尿(无尿)性急性肾功能衰竭为多见。本例病史1个月，表现为高血压、水肿、少尿、血尿、蛋白尿，结合提供的辅助检查的结果，可临床诊断急进性肾炎。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 小儿急性肾炎诊断要点：

　　1.病史发病前1—4周有上呼吸道感染、扁桃体炎、猩红热或皮肤化脓性感染等病史。

　　2.浮肿、血尿、高血压(>18/llkPa)。

　　3.严重病例可于起病一周内出现下列任何一种并发症。

　　(1)心力衰竭：表现为呼吸急促，烦躁不安，肺底出现湿罗音，心率快，或出现奔马律，肝脏迅速增大。

　　(2)高血压脑病：头痛，眼花，暂时失明，重者昏迷，抽搐，血压明显增高。

　　(3)急性肾功能不全：少尿或尿闭，氮质血症，高血钾，酸中毒。

　　4.实验室检查

　　(1)尿常规：有红细胞、管型和蛋白尿。

　　(2)血沉增快。

　　(3)抗链球菌素“O”(ASO)增高。

　　(4)血清补体C3下降。

　　二、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 尿检：蛋白(++),红细胞15～20个/HP,血尿素氮5.8mmol/L，考虑有急性肾炎。目前血压高，有高血压脑病的表现。

　　高血压脑病是短时间内血压急剧升高，舒张压超过120mmHg或130mmHg并伴有中枢神经系统症状。治疗首选硝普钠。近年来多推荐静脉滴注硝酸甘油以代替硝普钠，因硝酸甘油作用十分迅速，血流动力学监测简便，副作用少。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肾病综合征按临床表现可分为单纯性肾病综合征和肾炎性肾病综合征两类。二者的区别在于肾炎性肾病综合征具有肾炎的表现。

　　单纯性肾病综合征;以下4种表现互为因果，其中① ②项为诊断的必备条件。① 大量蛋白尿：患者的尿蛋白定性检测等于或超过(+++)，尿蛋白定量检测每日>50 mg/kg，持续2周以上。② 低蛋白血症：患者的血浆白蛋白<30 g/L。③ 高脂血症： 患者的血胆固醇>5.7 mmol/L。④ 明显水肿：患者均有不同程度的水肿。

　　肾炎性肾病综合征：具备单纯性肾病综合征的表现，并有下述表现之一，为肾炎性肾病综合征：① 血尿。2周内3次离心尿检查，红细胞>10个/HP。② 高血压。学龄儿童的血压≥130/90 tnm Ha，学龄前儿童的血压≥120/80 mm Hg。③ 氮质血症。患者的血尿素氮>10.7 mmol/L。④ 低补体血症。患者的血清总补体溶血活性及C3持续下降。

　　所以，本题选C

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 此替考虑患者肾病综合征,低钾,果昧钾就是口服的氯化钾,口感带果味,方便小孩服用。

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