男，52岁。突发胸痛6小时，胸痛为持续性，呈刀割痛，向背部和腹部放射，既往有高血压病史20年，查体：左上肢血压170/100 mmHg，右上肢血压100/60 mmHg，双肺呼吸音清晰，心脏听诊A₂＞P₂，心电图正常。该患者最可能的诊断是

A．不稳定型心绞痛

B．急性心肌梗死

C．急性心包炎

D．主动脉夹层

E．气胸

答案：D

解析：男性患者，有高血压病史，突发胸痛，向背部和腹部放射，两上肢的血压和脉搏有明显差别考虑为主动脉夹层。

正确答案分析：主动脉夹层 本症是血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一。高血压是导致本病的重要因素。突发剧烈的胸痛常易误诊为急性心肌梗死。疼痛发作时心动过速，血压更高。可迅速出现夹层破裂（如破入心包引起急性心脏压塞）或压迫主动脉大分支的各种不同表现。

主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、胸、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振体层显像有助于诊断。

备选答案分析：不稳定型心绞痛胸痛或胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，但疼痛更为剧烈，持续时间往往达30分钟，偶尔在睡眠中发作。卧床休息和含服硝酸酯类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解。

急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，常伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数增加、红细胞沉降率增快，心肌坏死标识物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等增高）。

气胸患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，患者突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患，患者常不能平卧。患者呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。

思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：主动脉夹层的临床表现及诊断是历年考试重点，需牢固掌握。须注意与心肌梗死的鉴别。