北京张博士医考执业考试辅导之——创伤性血胸治疗前的注意事项

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治疗原则：纠正休克，恢复呼吸功能，治疗原发疾病。分为保守治疗和手术治疗。

1.保守治疗

如果病人处于休克状态，先要补充血容量。先快速输注晶体液1000ml和羟乙基淀粉（706代血浆）400ml.经中心静脉置管测压，可作为大量补充液体时的判断指标，也可发现胸部损伤后早期休克的原因，是否由于低血容量引起或有心脏压塞的可能。小量血胸（<300ml）一般采用胸腔穿刺抽出积血，以解除胸内压迫，防止继发感染。反复胸腔穿刺引起脓胸发生率为2.2%，胸腔闭式引流脓胸发生率小于5%.中等量血胸（<1000ml），如果没有继发感染也可自行吸收，目前多主张早期安置胸腔闭式引流管，连接水封瓶，1.96kPa（20cmH2O）负压持续吸引。使胸内积血尽快排出，肺及时膨胀，改善呼吸循环功能，并可通过胸腔引流观察出血的动态变化。胸腔积血超过1000ml，确认胸腔内无污染、异物残留和无胃肠道合并伤，可考虑自输血，采集时添加抗凝剂，输血过程中加以过滤。

2.手术治疗

大量血胸（>1000ml）引起休克的病人，经各种有效抢救措施无满意反应，应立即剖胸手术。如果病人经补充血容量后血压尚能维持，有下列情况者也应剖胸手术：①经胸腔闭式引流后2～3h，每小时引流量仍在150ml以上；②出血量仍持续增加，无减少趋势；③胸腔内有大量凝血块；④左侧血胸伴纵隔增宽，怀疑主动脉弓破裂可能；⑤胸内异物形状尖锐，位于大血管旁，有可能引起再次出血。

手术取后外侧切口，第5肋床进胸，在危重病人先不考虑胸壁出血。开胸后清除血凝块。在心脏和大血管区域寻找出血部位，如能手指压迫控制出血，则快速输血使血压回升至正常水平，处理缝闭出血点。肋间动脉或胸廓内动脉出血时用手指压迫控制的同时，缝扎出血部位远、近端。肺组织撕裂不能自行停止出血时，通常用缝合修补术。除非肺组织严重撕裂或大的肺间血管破裂，尽量不作肺叶切除。

电视胸腔镜手术（VATS）同样适用于胸廓及肺表面活动性出血的出血和凝固性血胸的早期清除。其优点为操作简便，损伤小。

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