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穿透性心脏外伤的手术治疗
来源:张博士医考官网 作者:杨雪华 2018-05-16 23:29:17
北京张博士医考临床医师考试辅导之——穿透性心脏外伤的手术治疗

1.手术适应证心肌穿透伤,伴心包压塞或进行性出血性休克者,或心包穿刺减压后又迅速出现心包压塞征者,都应立即手术治疗。如循环环已停止或一般状况太差,应立即在急诊室内开胸手术。其余病例经详细检查,如果有确凿无疑的病变,尤其有心包填塞症状或出血导致血压下降,须手术治疗。

2.术前特殊处理如果刺入心脏的刺伤物如尖刀,仍留在胸壁,手术前不宜急于拔出;手术前发生心脏骤停,须紧急开胸作心脏挤压,解除心包填塞,并以手指暂时控制出血部位,改善心排血量。体外心脏按摩不仅无效,而且有加重心包压塞之虞。

3.麻醉以气管插管全身麻醉为宜。手术开始时,给以少量浅麻醉,并大量给氧。全身麻醉能扩张周围血管,正压呼吸可进一步影响静脉血回流,易诱发心脏停搏。因此,麻醉诱导时要准备紧急开胸,并在切开胸膜前不行间歇正压呼吸。病情危急,神志不清者,可不用麻醉或采用局部麻醉。

4.体位和切口取平卧位,受伤侧抬高30°。广泛消毒前胸皮肤。切口的选择根据穿透伤的路径与伤情,须能良好显露心脏伤口。最常采用的切口为左胸前外切口,经第四肋间进胸,必要时可切断第四、五肋软骨,以增加显露。创伤进口在右侧者,则于右侧采用前外切口。如一侧显露不佳,可延伸切口,至对侧横断胸骨,并结扎胸廓内血管。疑有心包内大血管损伤者,宜做正中切口。前述的剑突下心包开窗术除用于诊断和急救外,亦可在拟定手术时先实施,待发现有血心包,再延长切口,做胸骨下右劈开。

5.心脏修补术在心包压塞时,心包张力极高,一旦切开减压,血液涌出,患者即可有血流动力学上的改善,应迅速补充血容量。扩大心包切口,清除血块。显露心脏佫口,用手指按压暂止血,然后即可进行修补缝合。心房伤口多数可用无创钳钳夹止血。大的心脏裂口,在缝合时可能再次引起失血,应迅速补充血容量。稳定循环,以便有充裕的时间进行伤口修补。修补方法很多,据具体情况选择采用。

(1)手指按合订本裂口后,即以1-0或2-0的Prolene线穿过指尖处裂口的全层心肌,但不穿透心内膜层,手指稍向下移,显露裂口上端,助手立即结扎缝线,使裂口对合,恰好止血而不撕裂心肌为宜。如此逐步间断缝合,按压的手指逐渐移开,直至整个裂口关闭为止。

(2)手指按住裂口后,在裂口两侧用牵引缝线,将此牵引线交叉牵拉止血,再在直视下间断缝合裂口。而牵引缝线可予抽除或轻轻互相结扎。

(3)心肌裂口较大时,用手指堵塞裂口暂止血。先在裂口周围做一荷包缝合。逐步退出手指,轻轻收拢缝线结扎,关闭和缩小裂口,然后再轻按裂口表面止血。按上述方法在指尖外边缝合边后移,直至全部缝合为止。

裂口靠近冠状动脉时,可采用心包片或涤纶片衬垫作褥式缝合,将缝线针从冠状动脉下穿过心肌,缝合裂口,避免损伤冠状动脉。

(4)心肌裂口过大,难以直接缝合,可用心包或带蒂肌肉填补,再做褥式缝合;或阻断上下腔静脉回血60~90s,在心脏充盈血量减少时,速放置缝线,于再次阻断时结扎缝线。最妥善方法是立刻建立体外循环进行修补。在左胸切口的病例,可在右心室流出道或肺动脉插入静脉回流管,于降主动脉或股动脉插入动脉供血管。心肌裂口用涤纶织片修补缝合。

(5)冠状动脉的裂伤用6-0 Prolene线直接修补。如因断裂而结扎后,远端血液供应受到障碍,心肌色泽变白,须采用大隐静脉或胸廓内动脉作主动脉冠状动脉旁路搭桥术。

(6)心脏后壁如疑有伤口,应广泛切开心包,以手撑轻轻翻起心脏,显示后壁,寻找裂口,给予修补。在缺氧、酸血症、低血容量状态下,移动心脏极易引起心律失常和心脏停搏,应特别注意。心房后壁伤口,由于技术原因,不易直接缝合,可以用堵塞止血法。

(7)心房的裂口,用无创伤血管钳钳夹后,再予以缝合。一般用4-0或3-0丝线作间断缝合或连续缝合。

(8)如果打开心包时,发生心脏停跳,应立即心脏按摩,心腔内注射1∶1000肾上腺素2~3ml,同时将左肺向前牵开,显露降主动脉,并将降主动脉阻断,以利于冠状动脉和脑部的血液供应。尽快修补伤口,待心脏复跳有力时,逐渐将降主动脉阻断钳开放,注意勿损伤食管。

(9)腔静脉的损伤,多数可以切线位钳夹止血并缝合。如不能直接缝合可以先经右心耳作内分流再缝合修补。

(10)心内结构的修复:心壁伤口修复后常规触摸心壁,发现震颤是心内结构损伤的标志。可能为房、室间隔的穿孔或心脏瓣膜的破坏。除非心内结构的破坏直接影响病人的存活,应即刻修补外,一般情况下暂不修复。待术后病人情况稳定后,经超声心动图,心导管或造影检查确诊后再修复。对于没有血流动力学意义的心内结构破坏可不予修复。无论急诊修复或二次手术修复,一般都应在体外循环下进行直视手术。

(11)心脏异物的摘取:摘取心脏异物的成败,除必须准确定位外,尚取决于手术中操作的技巧。由于心脏是运动的器官,金属异物如子弹可存留于心肌内或心腔内,随血流推动移位,有造成肺动脉或体循环梗塞的危险。在手术中又可因操作而变动位置,应根据异物的种类、大小、位置,采取不同的方法摘除。如钳夹异物露于心外部分而取出;暂阻断心肌的血运,切开心壁取出;用一手指在心腔内顶住异物,自心壁切开,钳夹取出异物。或在体外循环下摘除异物,总之,摘除心脏异物须警惕异物移位,切忌操作过多。乱摸乱捏,使异物移位,增加摘除困难。

修补伤口时,应仔细检查有无遗漏伤口,探查有无房间隔损伤。彻底清洗心包腔,心包疏松缝合,开窗引流,以防再次心包压塞。术后常规给予破伤风抗血清,抗生素以防感染,严密监测血压、心率与中心静脉压,补血补液扩充容量。术后还应随诊。以防出现损伤并发症,如创伤室壁瘤,冠状动脉瘘或冠状动脉瘤,以及缩窄性心包炎等。

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