甲状腺癌（thyroidcancer）占所有恶性肿瘤的1%。近年来发病有上升的趋势，美国报告甲状腺癌占女性恶性肿瘤的5%，位次上升为第五位。我国学者报告，女性甲状腺癌的患病率是10.16/10万，位次为女性恶性肿瘤的第七位。甲状腺癌可以分类为分化型和未分化型。分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcancer，DTC）又可以分类为乳头状甲状腺癌（papillarythyroidcar-clnoma，PTC）和滤泡状甲状腺癌（follicularthyroidcarcinoma，FTC），两者合计占全部甲状腺癌90%以上。另有甲状腺髓样癌（medullarythyroidcarcinoma，MTC）约占5%，未分化型甲状腺瘤仅占约3%。本节重点介绍DTC。

【病理】

（一）乳头状甲状腺癌（PTC）

生长缓慢，恶性度较低。病灶可以侵袭至甲状腺以外和转移至局部淋巴结。显微镜下可见分化良好的柱状上皮呈乳头状突起，细胞核增大、变淡，含有清晰的核内包涵体。部分病例可有嗜酸性细胞质（Hurthlecell）。40%的病例可见同心圆的钙盐沉积（psammomabody），是本癌的诊断特征之一。

（二）滤泡状甲状腺癌（FTC）

其病理特征是存在小的滤泡，但是滤泡内没有胶质。FTC与滤泡状腺瘤不易区别，仅能够依靠侵入包膜和血管来区分。显微镜下，有的组织形态正常，有的部位仅见到核分裂，常可以见到侵入血管和附近组织。与PTC相比，较少经淋巴结转移，易通过血行向骨和肺等远处转移。

【临床表现】

DTC在临床上最常见的表现是甲状腺结节。许多患者没有明显的临床症状，仅是在体检中偶然发现。少数情况下，DTC以颈部淋巴结病理性肿大或远处转移癌为首发表现。

对于甲状腺结节患者而言，一些病史、临床表现和辅助检查特点提示其结节为DTC的风险增高（详见本章第一节）。

【诊断】

本病术前诊断最准确的手段是FANC。同时必须做颈部超声评估，注意是否存在颈部淋巴结转移，这有助于外科医生决定术式。CT、MRI和PET检查对于诊断意义不大，但对体积大、生长迅速或侵入性的肿瘤可以估计甲状腺外组织器官被累及的情况。血清甲状腺球蛋白（Tg）主要用于术后肿瘤复发的监测，术前测定意义不大。

【治疗】

DTC的治疗主要包括：手术治疗、术后放射性131I（RAI）治疗和甲状腺激素抑制TSH治疗（TSH抑制治疗）。

（一）手术治疗的原则

DTC的手术治疗在外科学教材有关章节讨论。

2012年《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（简称《指南》）推荐：对DTC，可选择性应用全／近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术；对临床颈部非中央区淋巴结转移的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术；对部分临床颈部中央区淋巴结转移的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。所有DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。按照良性甲状腺疾病手术，但术后病理诊断为DTC者，应根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术。

《指南》中将DTC的复发风险分层划分为：①低危组。符合以下全部条件者：无局部或远处转移；所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除；肿瘤没有侵犯周围组织；肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯；如果行131I治疗后全身显像，甲状腺床以外没有发现131I摄取。②中危组。符合以下任一条件者：初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯；有颈淋巴结转移或行131I治疗后全身显像发现有异常131I摄取；肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯。③高危组。符合以下任一条件者：肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官；肿瘤未能完整切除，术中有残留；伴有远处转移；全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高；有甲状腺癌家族史。

（二）术后RAI治疗

DTC往往保留部分正常甲状腺细胞的特征，包括摄碘和合成Tg，甚至可以合成甲状腺激素。DTC仍能够摄碘的特征是RAI治疗的基础。

RAI治疗的主要目的包括：清除所有术后残留的正常甲状腺组织，利于进一步通过RAI清除转移病灶，也利于在随访中通过血清Tg和131I全身显像（wholebodyscan，WBS）监测疾病进展；清除具有摄碘功能的DTC残余病灶和转移灶。《指南》提出：总体来说，除所有癌灶均＜1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑术后RAI治疗。

为了提高DTC摄碘能力从而增加疗效，RAI治疗前需低碘饮食，并将血清TSH升高到＞30mU/L。升高TSH的方法有两种：一是暂停服用甲状腺激素制剂（停用T32周，或停用L-T4至少2～3周），二是注射人重组TSH（rhTSH）。

RAI治疗后可进行WBS（Rx-WBS），由于治疗用的131I剂量较大（30～200mCi），所以在此项检查中，可能发现RAI治疗前应用2～5mCi131I所做的诊断性WBS（Dx-WBS）中不能显示的DTC转移灶。

（三）TSH抑制治疗

DTC术后要长期接受甲状腺激素抑制TSH的治疗，主要应用L-T4。治疗目的是：①满足机体对甲状腺激素的生理需求；②DTC细胞表面表达TSH受体，对TSH刺激发生反应，使用超生理剂量的甲状腺激素来抑制血清TSH水平，可以减少肿瘤复发的危险。

超生理剂量甲状腺激素治疗的副作用包括导致外源性亚临床甲亢，诱发或加重缺血性心脏病、心房颤动和绝经后妇女的骨质疏松。因此，应用甲状腺激素进行TSH抑制治疗时，应评估DTC复发或致死的风险和L-T4治疗的副作用风险，权衡利弊后制定TSH抑制治疗的个体化目标。一般来说，如果DTC的复发风险为高危，血清TSH宜尽量维持在0.1mU/L以下；复发风险为低危者，术后1年内血清TSH宜抑制在正常参考范围下限，之后维持在2.0mU/L以下5～10年。

TSH抑制治疗的起始用量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4剂量调整阶段，每4周左右测定TSH，达标后1年内每2～3个月、2年内每3～6个月、5年内每6～12个月复查甲状腺功能，以确定TSH维持于目标范围。

【肿瘤复发和转移的监测】

约30%的DTC患者会出现复发或转移，其中2/3发生于手术后的10年内，有术后复发并有远处转移者预后较差。因此，需要对DTC患者进行长期随访，监测肿瘤的复发和转移。

对于经手木和131I治疗后的DTC患者，血清Tg对于监测DTC的复发和转移具有高敏感性和特异性。随访中的血清Tg测定包括基础Tg测定（TSH抑制状态下）和TSH刺激后（TSH＞30mU/L）的Tg测定。TSH是正常甲状腺细胞或DTC细胞产生和释放Tg的最重要的刺激因子。

TSH抑制状态下，肿瘤细胞分泌Tg的能力也会受到抑制。为更准确地反映病情，可通过停用L-T4或应用rhTSH的方法，使血清TSH水平升高至＞30mU/L，之后再行Tg检测，即TSH刺激后的Tg测定。考虑存在肿瘤复发和转移的Tg切点值是基础Tg1ng/mL；TSH刺激后的Tg2ng/mL。对血清Tg的长期随访宜从131I治疗后6个月起始，此时应检测基础Tg或TSH刺激的Tg。131I治疗后12个月，宜测定TSH刺激后的Tg。之后可根据DTC患者的复发危险度，选择性应用血清基础Tg或TSH刺激后的Tg检测。检测Tg时需同时测定TgAb，因25%的DTC患者可存在TgAb，而TgAb可以假性降低Tg测定值，影响通过Tg监测病情的准确性。

颈部超声检查也是随访中监测肿瘤局部复发和颈部淋巴结转移的重要手段。

当DTC患者在长期随访中发现Tg逐步升高或可疑复发，可考虑行Dx-WBS检查。行此项检查前，需通过停用甲状腺激素或注射rhTSH将血清TSH水平升高至＞30mU/L。

当怀疑DTC复发、局部或远处转移时，可考虑施行CT、MRI或PET检查。

判断无肿瘤组织残留的标准：患者行全／近全甲状腺切除术，加之131I治疗后，有下述的检查结果：①没有肿瘤存在的临床证据；②没有肿瘤存在的影像学证据；③RAI治疗后的Rx-WBS没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I；④TSH抑制状态下和TSH刺激后，在无TgAb干扰时，测不到血清Tg（一般为Tg＜1ng/mL）。