甲状腺结节(thyroidnodule)是临床常见疾病。流行病学调查显示:一般人群中通过触诊的检出率为3%~7%,而借助高清晰超声的检出率可高达20%~67%,女性和老年人群更为多见。5%~15%的甲状腺结节为甲状腺癌,受年龄、性别、放射线接触史、家族史和其他因素影响。甲状腺结节的评估重点是鉴别其良恶性。
【病因】
良性甲状腺结节的病因包括:良性腺瘤,局灶性甲状腺炎,多结节性甲状腺肿,甲状腺、甲状旁腺囊肿或甲状腺舌管囊肿,单叶甲状腺发育不全导致对侧叶增生,手术后或131I治疗后甲状腺残余组织的瘢痕和增生等。
【临床表现】
甲状腺结节是甲状腺内的独立病灶。这个病灶可以触及,或者在超声检查下发现其有区别于周边组织。但是,超声检查未能证实的结节,即使可以触及,也不能诊断为甲状腺结节。
未触及的结节与可以触及的相同大小的结节具有同等的恶性危险。主要对直径超过1cm的结节做进一步检查,因为这样的结节甲状腺癌可能性增大。对于直径<1cm的结节,如果超声检查有癌性征象、有头颈部放射治疗史或甲状腺癌家族史时也要进一步检查。
绝大部分的甲状腺结节并无临床症状。体格检查集中于甲状腺和颈部淋巴结。下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素:①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;②全身放射治疗史;③有甲状腺癌的既往史或家族史;④男性;⑤结节生长迅速;⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难;⑦伴吞咽困难或呼吸困难;⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定;⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。
【实验室和其他检查】
(一)血清TSH
如果TSH减低,提示结节可能自主分泌过多甲状腺激素。应进一步做甲状腺核素扫描,检查结节是否具有自主功能(“热”结节),如是,则提示结节为恶性的可能性极小,细胞学检查可不作为必需。如果血清TSH增高,应进一步检测甲状腺自身抗体并推荐甲状腺细针抽吸细胞学检查。
(二)甲状腺超声
甲状腺超声是确诊甲状腺结节的首选检查。它可确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况,同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大:①实性低回声结节;②结节内血供丰富(TSH正常情况下);③结节形态和边缘不规则,晕圈缺如;④微小钙化,针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。
(三)甲状腺核素扫描
经典使用的核素是131I和99mTcO4。根据甲状腺结节摄取核素的多寡,划分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。良性结节和甲状腺癌均可表现为“冷”或“凉结节”,所以核素扫描对甲状腺结节的良、恶性鉴别诊断价值不大,仅对甲状腺自主高功能腺瘤(“热结节”)有诊断价值。后者表现为结节区浓聚核素,结节外周和对侧甲状腺无显像,这类结节几乎都是良性的。
(四)血清甲状腺球蛋白(Tg)
Tg在许多甲状腺疾病时升高,诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性。
(五)血清降钙素(calcitonin)
该指标可以在疾病早期诊断甲状腺C细胞异常增生和甲状腺髓样癌。
(六)甲状腺细针抽吸细胞学检查(FNAC)
术前通过FNAC诊断甲状腺癌的敏感度为83%,特异度为92%,假阴性率和假阳性率均为5%左右。操作者和病理诊断医师的经验对FNAC的诊断准确性有很大影响。根据国际相关标准及国内相关报道,FNAC结果可分为以下五类:取材无法诊断或不满意、良性、不确定、可疑恶性和恶性。多结节甲状腺肿与单发结节具有相同的恶性风险,此时应在超声引导下选择具有癌性征象的结节进行FNAC。需注意,FNAC无法区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。
【诊断】
甲状腺结节的诊断主要依靠甲状腺超声。触诊发现的甲状腺结节也需通过甲状腺超声证实。进一步需结合病史、临床表现特点和辅助检查对结节的良恶性进行评估。
【治疗】
对临床高度疑似恶性和经过FNAC确定为可疑恶性或恶性的结节,需进行手术治疗。对确定为良性的结节,有研究表明左甲状腺素治疗可通过抑制血清TSH水平而使结节缩小,但仅在碘缺乏地区有效;具有自主功能的“热结节”可采用放射性碘治疗;结节出现压迫症状、位于胸骨后或纵隔内或合并甲状腺癌高危因素等情况下,可考虑手术切除。
对良性甲状腺结节需要随访。如果临床或超声出现可疑恶性征象或结节体积增大超过50%,应重复超声引导下FNAC。
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