北京张博士医考张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过！

　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　慢性肺源性心脏病X线检查除肺胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压征，其X线标准如下：

　　1、右下肺动脉干扩张，横径≥15mm或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，或经动态观察右下肺动脉干增宽2mm以上。

　　2、肺动脉段中度突出或其高度≥3mm。

　　3、中心肺动脉扩张和外周分支纤细，两者形成鲜明对比。

　　4、圆锥部显著突出(右前斜位45度)或其高度≥7mm。

　　5、右心室增大。

　　具有上述5项中的一项可以诊断肺动脉高压征。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　肺心病并发心率失常多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　缺O2肺小动脉收缩、痉挛是导致慢性肺心病形成肺动脉高压的主要因素

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　慢性支气管炎是导致阻塞性肺气肿和慢性肺心病的原因中占第一位的。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　考虑原则上不应该使用广谱的，这样会导致明显的耐药，在无培养结果前，还是根据感染环境及痰涂片革兰染色选用抗生素为妥当。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　A.不正确。B.描述不恰当，应是心衰症状严重，则可迅速利尿。

　　对于慢性肺心病出现右心衰竭的患者，一般经过氧疗、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、纠正低氧和解除二氧化碳潴留后，心力衰竭症状可减轻或消失，患者尿量增多，水肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失，不需常规使用利尿剂和强心剂。病情较重或上述治疗无效者可酌情选用利尿剂和强心剂。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20mg，肌注或口服，使用过程中注意补充钾盐和其他电解质。

　　在肺心肺患者中，利尿剂的使用过猛对慢性肺心病患者了有其不利的一面。

　　1、大量利尿剂后可以使痰液变粘稠，不易咳出

　　2、可导致低钾、低钠、低氯等电解质紊乱

　　3、可使血液粘滞性进一步升高。

　　因此在使用利尿剂时，原则是小剂量、联合使用排钾和保钾利尿剂，疗程宜短，间歇用药。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　选项A，引起双下肢水肿的原因，除心源性水肿，尚有肾源性水肿等，所以单纯依靠双下肢水肿不能确定是否有右心功能不全。故选项A不正确。选项B，肝颈静脉回流征阳性，提示存在右心衰竭引起的肝淤血，此体征出现的较肝大和皮下水肿早，为右心功能不全的早期可靠体征，所以选项B正确。选项C，除伴有左心衰竭的全心衰竭患者，单纯右心功能不全引起心脏向右扩大，所以选项C不正确。选项D，P2亢进多见于二尖瓣狭窄引起的肺淤血等，也可见于伴有左向右分流的先天性心脏病。选项E，肝大，触痛阳性，可见于右心衰竭体循环淤血，但也多见于急性肝炎和肝癌。所以E项不正确。故选B。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　第二心音由主动脉瓣和肺动脉瓣关闭引起，因此包括两个部分，即主动脉瓣部分和肺动脉瓣部分。一般情况下，青少年P2>A2，成人年P2=A2，老年人P2

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　肺心病的发病先决条件是肺血管是肺血管阻力增加所致的肺动脉高压，是右心负荷加重，引起右室肥厚、扩大，导致肺心病。血黏度增加亦可可加重肺动脉高压长期的低氧血症和高碳酸血症可直接使心肌功能受损，加重右心功能衰竭。但起到梗阻不是诱发肺心病的直接因素。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　电解质紊乱对肺动脉压的增高并无影响，余各项均为肺动脉高压的形成机制。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　肺心病在病情严重时，因呼吸衰竭而致二氧化碳潴留，出现精神症状，可诊断为肺性脑病。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　肺心病患者呼吸中枢化学感受器对CO2反应性差，呼吸的维持主要靠低O2血症对颈动脉窦、主动脉体等外周化学感受器的驱动作用。若吸入高浓度氧，PaO2迅速上升，使外周化学感受器失去低O2血症的刺激，患者的呼吸变慢而浅，PaCO2随之上升，严重时可陷入CO2麻醉状态，所以不能用高浓度吸氧。这个患者就是由于高浓度吸氧后，通气收到抑制而出现了二氧化碳麻醉。所以本题选E。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　急性加重期治疗原则：积极控制感染;通畅呼吸道，改善呼吸功能;纠正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和心力

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　头痛、恶心、烦躁是肺心病引起的缺氧，二氧化碳潴留引起的肺性脑病。题干显示患者有肺心病，而肺心病最常见的是COPD，缺氧引起肺小动脉痉挛引起的，但是无高血压，也就表示患者血压是正常的，但是患者突然出血压高，需要考虑急性缺氧引起血管收缩，血压增高，结合患者的发病基础和现在的症状，考虑缺氧，因此选C

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　考虑患者为肺心病，肺部感染导致右心衰加重。肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心衰便能得到改善。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　慢性肺心病的特点是肺动脉高压十

　　右室肥大，肺动脉高压的特征性临床表现为P2亢进，因此体检时应注意有无肺动脉瓣区第二心音亢进。心音强弱快慢不等为房颤的表现。心界向左下扩大为左室肥大的表现右室肥大表现为心界向左扩大心界向左右两侧扩大为双室肥大的表现。心尖区吹风样收缩期杂音为二尖瓣关闭不全的表现，肺心病右心室肥大造成的三闭表现为三尖瓣区收缩期杂音。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　反复咳嗽、咳痰30年提示慢性支气管炎，下肢间歇水肿提示体循环淤血瘀血，是右心功能不全的表现，而患者有慢性支气管炎的基础，肺心病就是右心功能不全，所以选E。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　考虑肺心病，做胸部的X线检查。

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　<4>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　从症状及体征可以看出是典型COPD、慢性肺心病患者，辅助检查有X线，在COPD患者如突然发现呼吸困难加重，一侧肺呼吸音减低应首先考虑并发气胸，做胸部X线以明确。治疗重在控制感染，若出现意识改变考虑肺性脑病。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　肺心病心功能代偿期不会有奔马律，会有剑突下心脏收缩期搏动。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　利尿剂应用后出现低钾、低氯性碱中毒，使痰液粘稠不易排痰和血液浓缩。

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　患者有呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，应减少呼吸机潮气量。

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　干中给出肺部症状和体征，且有右心衰表现，首先考虑肺心病。故选E。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　心电图仅反映心脏的电活动，彩超对心脏结构、大小、室壁活动反映较好，但仅是对心脏功能的检测。动脉血气异常表示有呼吸衰竭。通气/灌注ECT应用于肺动脉高压的检测。故选E。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　一个是功能因素(在缺氧的状态下血管收缩，这是可逆的)，一个是解剖因素(血管床的重建等等，这是不可逆的)。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　肺心病发生心力衰竭的患者首先应该控制感染。对慢性肺心病出现右心功能衰竭的患者，一般经过氧疗、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、纠正低氧和解除二氧化碳潴留后，心力衰竭症状可减轻或消失，患者尿量增多，水肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失，不需常规使用利尿剂和强心剂。病情较重者或上述治疗无效者可酌情选用利尿剂和强心剂。

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　①肺血管阻力增加导致肺动脉高压。肺心病肺动脉高压形成的解剖学因

　　素是指肺血管解剖结构的变化，造成肺循环血流动力学障碍，导致的肺动脉压力增高。慢性缺氧所致的肺血管重建，由于有肺血管的结构改变，称为肺动脉高压形成的解剖学因素。②肺心病肺动脉高压形成的功能因素是指缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒所致的肺血管收缩和痉挛，其中缺氧是最重要的因素，称为缺氧性肺血管收缩反应。③支气管肺感染和阻塞为阻塞性肺炎的病理改变。血液黏稠度增加是引起肺动脉高压的血流动力学因素，它既不属于功能性因素，也不属于解剖学因素。气道炎症为支气管哮喘的本质。

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