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(三)妊娠中晚期检查→临床执业辅导资料辅导知识
来源:张博士医考官网 作者:王慧娟 2017-12-15 10:58:14
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复诊是为了解前次产前检查后有何不适,以便及时发现异常情况,确定孕妇和胎儿的健康状况。指导此次检查后的注意事项。
1.询问孕妇 有无异常情况出现,如头痛、眼花、水肿、阴道流血、阴道分泌物异常、胎动变化、饮食、睡眠、运动情况等,经检查后给予相应的处理。
2.全身检查 测量血压、体重(包括增长速度),评估孕妇体重增长是否合理;检察有无水肿及其他异常。复查血常规和尿常规,有无贫血和尿蛋白。
3.产科检查 包括腹部检查、产道检查、阴道检查及胎儿情况(胎心率、胎儿大小、胎位、胎动及羊水量)。适时行B型超声检查。
(1)腹部检查:孕妇排尿后仰卧在检查床上,头部稍垫高,暴露腹部,双腿略屈曲稍分开,使腹肌放松。检查者应站在孕妇的右侧。
1)视诊:注意腹部形状和大小。腹部过大、宫底过高者,可能为多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多;腹部过小、宫底过低者,可能为胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)、孕周推算错误等;腹部两侧向外膨出伴宫底位置较低者,胎儿可能是肩先露;尖腹(多见于初产妇)或悬垂腹(多见于经产妇),应想到可能伴有骨盆狭窄。
2)触诊:先用软尺测子宫长度及腹围,子宫长度是从宫底到耻骨联合上缘的距离,腹围是平脐绕腹一周的数值。随后进行四步触诊法(four maneuvers of Leopold)检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接(图13.1)。在作前三步手法时,检查者面向孕妇脸部,作第四步手法时,检查者面向孕妇足端。
第一步:检查者两手置于宫底部,手测宫底高度,根据其高度估计胎儿大小与妊娠周期是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推,判断在宫底部的胎儿部分,若为胎头则硬而圆且有浮球感,若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。
第二步:确定胎产式后,检查者两手掌分别置于腹部左右侧,轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背,并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体,有时能感到胎儿肢体在活动。
第三步:检查者右手拇指与其他4指分开,置于耻骨联合上方握住胎先露部,进一步查清是胎头或胎臀,左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动,表示尚未衔接入盆;若不能被推动,则已衔接。
第四步:检查者左右手分别置于胎先露部的两侧,沿骨盆入口向下深按,进一步核实胎先露部的诊断是否正确,并确定眙先露部入盆程度。先露为胎头时,一手能顺利进入骨盆入口,另手则被胎头隆起部阻挡,该隆起部称胎头隆突。枕先露时,胎头隆突为额骨,与胎儿肢体同侧;面先露时,胎头隆突为枕骨,与胎背同侧。
3)听诊:胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清毽。枕先露时,胎心在脐右(左)下方;臀先露时,胎心在脐右(左)上方;肩先露时,胎心在靠近脐部下方听得最清楚(图13 -!)。听诊部位取决于先露部和其下降程度。
(2)骨盆测量:骨盆大小及其形状对分娩有直接影响,是决定胎儿能否顺利经阴道分娩的重要因素。产前检查时应作骨盆测量。骨盆测量分外测量和内测量两种:
1)骨盆外测量(external pelvimetry):产前检查应常规行骨盆外测量,能间接判断骨盆大小及其形状,操作简便,用骨盆测量器测量以下径线:
①髂棘间径(interspinal diameter,IS):孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离正常值为23~26cm。
②髂嵴间径(intercristal diameter,IC):孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离,正常值为25~28cm。
③骶耻外径(external conjugate,EC):孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿屈曲,测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离(图13-5),正常值为18~20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝(Michaelis thomboid)的上角。此径线间接推测骨盆入口前后径长度,是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径与骨质厚薄有关,骶耻外径值减去1/2尺桡周径(围绕右侧尺骨茎突测得的前臂下端周径)值,即相当于骨盆入口前后径值。
④坐骨结节间径(intertuberous diameter,IT)或称出口横径(transverse outlet,TO):孕妇取仰卧位,两腿向腹部弯曲,双手抱双膝,测量两坐骨结节内侧缘的距离(图13-6),正常值为8.5~9.5cm。也可用检查者的手拳概测,能容纳**横置手拳则属正常。此径线直接测出骨盆出口的横径长度。若此径值<8cm,应加测出口后矢状径。
⑤出口后矢状径(posterior sagittal diameter of outlet):为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴手套的右手示指伸入孕妇肛门向骶骨方向,拇指置于孕妇体外骶尾部,两指共同找到骶骨尖端,用骨盆出口测量器一端放在坐骨结节间径中点,另一端放在骶骨尖端处,即可测量出口后矢状径 ,正常值为8~9cm。此值不小能弥补稍小的坐骨结节间径。出口后矢状径与坐骨结节间径值之和>15cm,表示骨盆出口狭窄不明显。
⑥耻骨弓角度(angle of pubic arch):两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘,左右两拇指平放在耻骨降支上,测量所得的两拇指间角度为耻骨弓角度 ),正常值为900,小于800为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。
2)骨盆内测量(intemal pelvimetry):测量时孕妇取仰卧截石位。妊娠24~36周、阴道松软时测量为宜,过早测量阴道较紧,近预产期测量容易引起感染。主要测量的径线有:
①对角径(diagonal conjugate,DC):为骶岬上缘中点到耻骨联合下缘的距离,正常值为12.5~13cm,此值减去1.5~2cm为骨盆入口前后径的长度,称为真结合径(true conjugate),正常值为llcmo检查者将一手示、中指伸入阴道,用中指指尖触到骶岬上缘中点,示指上缘紧贴耻骨联合下缘,另一手示指标记此接触点,抽出阴道内的手指,测量其中指尖到此接触点的距离,即为对角径(图13-9)。测量时若中指指尖触不到骶岬上缘,表示对角径值>12.5cm。但骨盆入口最短前后径并不是对角径和真结合径,而是产科结合径(obstetrical conjugate),此值无法用手指直接测出,可通过对角径减去2.5cm左右间接得出,正常值为10cm,该数值取决于耻骨联合高度和倾斜度 。
②坐骨棘间径(bi-ischial diameter):测量两坐骨棘间的距离,正常值为10cm。方法为一手示、中指放入阴道内,触及两侧坐骨棘,估计其间的距离 。也可用中骨盆测量器,所得数值较精确。坐骨棘间径是中骨盆最短的径线,此径线过小会影响分娩过程中胎头的下降。
③坐骨切迹(mcisura ischiadica)宽度:代表中骨盆后矢状径,其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离,即骶棘韧带宽度。将阴道内的示指置于韧带上移动,能容纳3横指(5.5~6cm)为正常,否则为中骨盆狭窄。
(3)阴道检查:在妊娠早期初诊时,可作盆腔双合诊检查。妊娠24周左右首次产前检查时
需测量对角径。妊娠最后1个月内应避免阴道检查。
(4)肛门指诊检查:可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度,并测量出口后矢状径。
4.胎儿情况胎产式、胎方位、胎心率、胎儿大小(包括生长速度)、胎动及羊水量,必要时行B型超声检查。
5.辅助检查常规检查红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容、白细胞总数及分类、血小板数、肝功能、肾功能、糖耐量、宫颈细胞学检查、阴道分泌物、尿蛋白、尿糖、尿液镜检,根据具体情况作下列检查:①出现妊娠合并症,按需要进行血液化学、电解质测定以及胸部X线透视、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查;②对胎位不清、听不清胎心者,应行B型超声检查;③对高龄孕妇、有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病的孕妇,应作唐氏筛查、检测血甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)、羊水细胞培养行染色体核型分析等。
6.进行孕妇卫生宣教,并预约下次复诊日期。
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