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上消化道出血
北京张博士医考张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过！
溃疡和黏膜糜烂导致的出血，占55% ～74% ；食管胃底静脉曲张破裂出血，
占5%～14% ；贲门黏膜撕裂（Mallory2Weiss ）综合征，占2%～7%；血管病变，
占2%～3%；肿瘤，占2%～5%. 临床表现消化道出血的临床表现取决于出血病变的
性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急
性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部位在
空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因
经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的
颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道，但如十二指肠部位
病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠
出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可
有黑粪。上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大，出血不止或治
疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸
中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液
淤滞于腹腔骨脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液
供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。在出血周围循环衰竭发展过程中，
临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液
灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，
体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚
至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、
高血压病、冠心病、慢性支气管等老年基础病，虽出血量不大，也引起多器官功
能衰竭，增加了死亡危险因素。[1] 诊断鉴别（一）上消化道大量出血的早期识
别若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须
与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异
位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克
相鉴别。有时尚须进行上消化道内镜检查和直肠指检，借以发现尚未呕出或便出
的血液，而使诊断得到及早确立。消化道出血检测上消化道出血引起的呕血和黑
粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺
结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽
畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需与上消化道出血引起
的黑粪鉴别。（二）出血量的估计上消化道出血量达到约20ml时，粪便隐血试验
可呈现阳性反应。当出血量达50～70ml以上，可表现为黑粪。严重性出血指3 小
时内需输箅1500ml才能纠正其休克。严重性出血性质又可分为大量出血（massive
bleeding）即指每小时需输血300ml 才能稳定其血压者；最大量出血（major hemorrhage）
即指经输血1000ml后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者。持续性出血指在24小时之
内的2 次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60小时以上，需输箅3000ml才能
稳定循环者。再发性出血指2 次出血的时间距离至少在1 ～7 天。如果出血量不
超过400ml ，由于轻度的血容量减少可很快被组织过500ml ，失血又较快时，患
者可有头昏、乏力、心动过速和血压偏低等表现，随出血量增加，症状更加显著，
甚至引起出血性休克。对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所致周
围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。根据病人的血红细胞
计数，血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。（三）出血的病因和
部位的诊断1.病史与体征消化性溃疡患者80% ～90% 都有长期规律性上腹疼痛史，
并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛减轻，急诊或早期胃内
镜检查即可发现溃疡出血灶。呕出大量鲜红色血而有慢性肝炎、血吸虫病等病史，
伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征时，以门脉高压食管静脉
曲张破裂出血为最大可能。45岁以上慢性持续性粪便匿血试验阳性，伴有缺铁性
贫血者应考虑胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类药物史或
严重创伤、手术、败血症时，其出血以应激性溃疡和急性胃粘膜病变为可能。50
岁以上原因不明的肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤。60岁以上有冠心、心房颤动
病史的腹痛及便血者，缺血性肠病可能大。突然腹痛，休克，便血者要立即想到
动脉瘤破裂。黄疸，发热及腹痛者伴消化道出血时，胆道源性出血不能除外，常
见于胆管结石或胆管蛔虫症。2.特殊诊断方法近年来道出血的临床研究有了很大
的进展，除沿用传统方法一-X线钡餐或久灌检查之外，内镜检查已普遍应用，在
诊断基础上又发展了血治疗。（1 ）X 线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情
稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。（2 ）内镜检查（3 ）
血管造影（4 ）放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性
出血的部位，其方法是静脉注射99m 锝胶体后作腹部扫描，以探测标记物从血管
外溢的证据，可直到初步的定向作用。[2] 急救措施人们在日常生活中应掌握一
些基本的急救知识，下面这几条一定要记住。如果大量出血又未能及时送到医院，
则应立即安慰病人静卧，消除其紧张情绪，注意给病人保暖，让其保持侧卧、取
头低脚高位，可在脚部垫枕头，与床面成30度角，这样有利于下肢血液回流至心
脏，首先保证大脑的血供。呕血时，病人的头要偏向一侧，以免血液吸入气管引
起窒息。病人的呕吐物或粪便要暂时保留，粗略估计其总量，并留取部分标本待
就医时化验。少搬动病人，更不能让病人走动，同时严密观察病人的意识、呼吸、
脉搏，并快速通知急救中心。吐血时，最好让病人漱口，并用冷水袋冷敷心窝处。
此时不能饮水，可含化冰块。这些基本的急救措施加之急救医生的科学救治，一
定能最大限度地挽救病人的生命。最后，还要提醒肝病患者，尤其是肝硬化患者
一定要定期复查，必要时应进行内镜诊断，预防消化道出血的发生，并严格按照
医生的提示科学治疗和保养。疾病治疗一般治疗卧床休息；观察神色和肢体皮肤
是冷湿或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉能路并测定中
心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少
量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。
补充血容量当血红蛋白低于9g/dl ，收缩血压低于12kPa （90mmHg）时，应
立即输入足够量的全血。对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉
压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再
次出血。
上消化道大量出血的止血处理1.胃内降温通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗
胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。
出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。2.口服止血剂消化性溃
疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg 加于冰盐水150ml
分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人使用。3.抑
制胃酸分泌和保护胃粘膜H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，
从而减少H+反弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良
好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+、K+ATP 酶的阻滞剂，
大量出血时可静脉注射，一次40mg.4. 内镜直视下止血局部喷洒5%Monsell 液
（碱式硫酸铁溶液），其止血机制在于可使局部胃壁痉挛，出血周围血管发生收
缩，并有促使血液凝固的作用，从而达到止血目的。内镜直视下高频电灼血管止
血适用于持续性出血者。由于电凝止血不易精确凝固出血点，对出血面直接接触
可引起暂时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管
收缩闭合，立即直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。5.食管静脉曲张
出血的非外科手术治疗（1 ）气囊压迫：是一种有效的，但仅是暂时控制出血的
非手术治疗方法。半个世纪以来，此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选
方法，近期止血率90%.三腔管压迫止血的并发症有：①呼吸道阻塞和窒息；②食
管壁缺血、坏死、破裂；③吸入性肺炎。最近几年，对气囊进行了改良，在管腔
中央的孔道内，可以通过一根细径的纤维内镜，这样就可以直接观察静脉曲张出
血及压迫止血的情况。（2 ）经颈内静脉门腔分流术（TIPS）：经颈内静脉门体
分流术（TIPS）是指经颈静脉插管至肝静脉后，穿刺肝实质至肝内门静脉分支，
将可扩张的金属支架植入后建立肝内门静脉与下腔静脉之间的分流道，以使整个
肝外门静脉系区域的压力显著降低，从而达到治疗胃食管静脉曲张破裂出血和腹
水等门脉高压并发症。当药物治疗和内镜下常规治疗方法均不能控制急性出血时，
患者的死亡率可达80%.其中，许多患者因全身状况差、病情危重和严重的肝病而
不适宜并较少接受外科手术。根据既往经验，这类患者接受急诊外科分流术亦有
较高的死亡率（31%~77% ）。多项研究表明，急诊TIPS对于90%~100%的急性出血
患者有效，早期再出血发生率为16%~30% ，早期或6 周住院死亡率为17%~55%.虽
然缺乏随机对照研究，但临床实践已达成共识，即TIPS是内科和内镜治疗无效的
急诊静脉曲张出血唯一的“救命治疗（rescue therapy）”。药物和内镜治疗是
预防静脉曲张再出血的一线治疗。药物或内镜下治疗对于预期1 年内再出血率为
40%~50% 的患者疗效有限。几项研究结果均提示，与内镜治疗相比，TIPS可显著
降低再出血的发生率，但也以增加肝性脑病的发生率为代价，而死亡率没有明显
差异。因为接受内镜治疗或TIPS之后，患者的死亡率没有显著差异，所以TIPS多
在药物和内镜止血无效的情况下作为二线治疗进行的。（3 ）降低门脉压力的药
物治疗：使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条件，从而达到止血。不仅对
静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、糜烂，粘膜撕裂也同样有效。可选用的药
物有血管收缩剂和血管扩张剂二种：①血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应
用最普遍，剂量为0.4u/ 分连续静脉滴注，止血后每12小时减0.1u/ 分。可降低
门脉压力8.5%，止血成功率50% ～70% ，但复发出血率高，药物本身可致严重并
发如门静脉系统血管内血栓形成，冠状动脉血管收缩等，应与硝酸甘油联合使用。
该品衍生物有八肽加压素、三甘氨酰赖馆酸加压素。②生长抑素及其衍生物：近
年合成了奥曲肽（善得定，Sandostatin ），能减少门脉主干血流量25% ～35% ，
降低门脉压12.5% ～16.7% ，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分
泌。适用于肝硬化食管静脉曲张的出血，其止血成功率70% ～87%.对消化性溃疡
出血之止血效率87% ～100%. 静脉缓慢推注100 μg ，继而每小时静滴最为25μ
g.③血管扩张剂：不主张在大量出血时用，而认为与血管收缩剂合用或止血后预
防再出时用较好。常用硝苯啶与硝盐在药物如硝酸甘油等，有降低门脉压力的作
用。
手术处理1.食管胃底静脉曲张出血采取非手术治疗如输血、药物止血、三腔
管、硬化剂及栓塞仍不能控制出血者，应作紧急静脉曲张结扎术，此种方法虽有
止血效果，但复发出血率较高。如能同时作脾肾静脉分流手术可减少复发率。其
他手术如门奇静脉断流术、H 形肠系膜上静脉下腔静脉分流术、脾腔静脉分流术
等也在临床应用中。择期门腔分流术的手术死亡率低，有预防性意义。由严重肝
硬化引起者亦可考虑肝移植术。2.溃疡病出血当上消化道持续出血超过48小时仍
不能停止；24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压不稳定；保守治疗期间
发生再出血者；内镜下发现有动脉活动出血等情况，死亡率高达30% ，应尽早外
科手术。3.肠系膜上动脉血栓形成或动脉栓塞常发生在有动脉粥样硬化的中老年
人，突然腹痛与便血，引起广泛肠坏死的死亡率高达90% ，必需手术切除坏死的
肠组织。疾病预防那么消化道出血的预防有哪些方法呢？ 1. 应在医生指导下积
极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。2.生活要有规律。饮食要定时有节，
切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。3.注意药物的使用，应尽量少
用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。4.要定
期体检，以期发现早期病变，及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医
院检查。
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