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肾功能减退时抗生素的合理应用
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慢性肾功不全（CRF）时较易伴发感染，而感染又加重了CRF的恶化程度。故临床上合理应用抗生素治疗并发的严重感染，是防止肾功损伤和延缓CRF恶化的重要问题。在选用抗生素时主要针对引起感染的可能菌属，最好做细菌培养和药敏试验，然后根据抗生素的主要代谢过程、排泄途径和毒性大小、尤其是肾毒性及肾功减退的程度等综合考虑治疗措施和治疗方案。在CRF合并严重革兰氏阴性细菌感染时，不管肾功如何，均应给予首次冲击量或饱和量的氨基糖甙类抗生素，如庆大霉素或妥布霉素首次剂量1.5～2.0mg/kg，卡那霉素或丁胺卡那霉素7.5～10mg/kg，嗣后改维持剂量时亦应使用药浓度高于有效抑菌水平。若Ccr值减退，则在冲击量后减小剂量维持治疗。CRF患者因清除能力下降而需减少抗生素的剂量。减少剂量主要由抗生素在体内蓄积是否对病人肾功能产生危害而定，如治疗指数（药物中毒浓度与治疗浓度之比率）的高低，氯霉素、红霉素及其它大环内脂类抗生素（如麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、白霉素等）及青霉素G等药物的治疗指数均较高，使用常规剂量一般不会加重肾功损害。氨基糖甙类抗生素如链霉素、新霉素、巴龙霉素、卡那霉素、妥布霉素、里杜霉素、庆大霉素、西梭霉素、乙基西梭霉素等药物治疗指数均较低，一旦肾组织中药物蓄积易导致肾中毒，故即使轻度肾功障碍者，也必须减少剂量。氯霉素在CRF时，T1/2稍有延长，其降解产物葡萄糖醛酸衍生物在体内蓄积，虽无抗菌活性，但对骨髓有抑制作用，仍宜慎用。氯霉素可被HD（血液透析）清除而不被PD（腹膜透析）清除；故在HD后宜加用一次剂量。而红霉素类抗生素不受HD/PD的影响，故剂量不必改变。β-内酰胺类（如苯氧甲基青霉素、氨苄青霉素、苄青霉素、羟氨苄青霉素、氟氯青霉素、羧苄青霉素、甲氧苯青霉素、羟噻吩青霉素等）以及第一代头孢菌素对青霉素酶稳定。但仍可被革兰氏阴性细菌的β-内酰酶破坏。第二代头孢菌不经对多数β-内酰酶稳定，如头孢羟唑、头孢呋肟等均有明显肾毒性，应避免使用。第三代头孢菌素对产生β-内酰胺酶的细菌有高度敏感性，如头孢氨噻肟、头孢去甲噻肟、头孢氨噻肟唑及头孢三嗪噻肟等均无肾毒性，可以正常用药，但仍应观察紧功。上述头孢类因可被HD清除，因此透析后宜加用半量或全量一次。三代头孢菌素的林可霉素及氯林可霉素等在CRF病人时，T1/2均有一定延长，血浓度增高，但因肾毒性较小，故仅需减量1/4～1/3。羧苄青霉素宜慎用。四环素类（金霉素、强力霉素、二甲烯四环素、呱哌四环素、土霉素、甲烯土霉素及四环素等）及多肽类抗生素（多粘菌素，杆菌肽、万古霉素等）在CRF病人时T1/2显著延长，故不宜应用。
CRF患者深部霉素感染的处理：两性霉素B肾霉性大，仅用于PD伴霉菌性腹膜炎时，小剂量0.5mg/L腹腔内注射，每晚1mg加NS2～3ml注入透析管内封和，疗程1～2周。酮康唑在CRF时不影响其排泄，故可按常规用药0.2～0.4g/d口服，疗程1～6周。
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