【关键词】 乳腺癌；保乳手术

　　保留乳房的乳房癌手术简称保乳手术。它包括乳房肿瘤局部扩大切或象限切除以及腋淋巴结清扫，术后辅以放疗、化疗或内分泌治疗。保乳手术适合于早期乳腺癌。在欧美国家约有半数乳腺癌患者接受保乳术，且有20年随访资料显示保乳手术疗效与改良根治相仿。国内一些有条件的医院也在逐步推广保乳手术，评估手术疗效，我院自2000年7月～2005年7月行保乳手术87例，近期效果良好，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2000年7月～2005年7月我院普外科乳腺病区收治女性乳腺癌972例，临床0～Ⅱa期311例（32%），其中保乳手术87例（28%），改良根治224例（72%），年龄27～76岁。保乳手术的指征：（1）体检、B超、钼靶未发现多中心病灶；（2）肿块位于非乳晕区，距乳头3cm以上；（3）肿瘤直径≤3cm，腋淋巴结触及0～1个；（4）乳房足够大，肿瘤大小与乳房大小存在一定比例。

　　1.2 治疗过程 保乳手术组行肿瘤局部扩大切除，切缘距肿瘤2cm或象限切除加腋淋巴结清扫（除3例导管内癌），切缘常规冰冻检查，术后即采用超高压射线对全乳行切线位照射，剂量为50Gy/5周，瘤床追加10Gy，2例老年患者术后行内分泌治疗，余均接受全身化疗。

　　2 结果

　　2.1 治疗结果 保乳手术87例，占同病期乳腺癌手术的28%.肿瘤大小：直径≤1cm 12例，1～2cm 32例，2～3cm 43例，肿瘤位于外上象限56例（64%）。病理检查：乳腺导管内癌3例，管内乳头状瘤恶变3例，早期浸润性导管癌4例，浸润性导管癌77例。腋淋巴结无转移80例，1～2枚转移7例（8%）。术中切缘冰冻均为阴性，本组随访到83例，随访率95%，随访时间6～72个月，中位随访时间30个月。随访结果：1例术后18个月发现腋淋巴结肿大，再次切除腋淋巴结3枚，其中1枚癌转移，无远处转移，无死亡病例，局部复发率1.15%.

　　2.2 美容效果评价 按Rosa等对保留乳房的美容效果评价标准：患乳皮肤微小变化，形状与健侧乳房相似，手感好，乳房顺应性差值（立位与卧位时正面观乳头与乳房下皱襞距离的差值）＞1.5cm，评为优，如患乳皮肤轻度变化，形状与健侧细小差别，乳房顺应性差值0.8～1.5cm，手感较差，其中有1项即评为良；如患乳外形明显缺损，顺应性差值＜0.8cm，手感很差，无弹性评为差。本组优51例（59%），良31例（36%），差5例（6%），总满意率为94%.

　　2.3 术后状况 保乳组平均住院时间8天，无伤口感染，无皮瓣坏死、皮下积液。

　　3 讨论

　　3.1 保乳手术的理论基础 1894年Halsted提出乳腺癌根治术，1个多世纪以来它一直是乳腺癌标准化的治疗方式。随着基础研究的深入，临床效果也显示如此广泛性手术并不能提高患者的生存率，仍然有半数以上乳腺癌患者最终死于本病，而失败的主要原因是远处转移而不是局部复发。肿瘤转移不按解剖模式从淋巴转移到血行转移，腋淋巴结状态仅能反映疾病与分期，淋巴结对肿瘤无屏障作用；不同的术式对生存率无根本影响；局部复发有些是血行播散的局部表现。这些新概念成为再次缩小手术范围的理论依据，逐步地被人们所接受。同时放射治疗也不断发展，研究表明50Gy全胸壁放疗能有效地杀灭亚临床癌灶，在相当程度上控制保乳术的局部复发。化疗策略不断进步，乳房癌早期诊断方法增多为临床提供更多合适病例，最重要的是其远期疗效。据NCI 1995年报道10年总生存率保乳组为75%，全乳切除组为77%，两者差异无显著性。2002年Veronesi［1］报道20年生存率分别为58.3%和58.8%，生存率基本相仿，局部复发率保乳组高于全乳切除组。米兰研究也表明保乳手术加放疗局部复发率低于不加放疗（分别为10%和40%），但10年生存率无差别。日本有学者对切缘阴性者术后不加放疗，679例随访4.3年，复发率也仅3.4%［2］，局部放疗效果有待进一步研究。本组保乳手术基本是近象限切除，手术范围足够，术后常规放疗、化疗，只有1例腋淋巴结转移，可能是小切口做腋淋巴结清扫不彻底所致。局部复发率比文献报道的低，无死亡病例。虽然样本数少，随访时间短，但近期疗效确实令人信服。目前国内开展保乳手术存在3个困难：（1）医师要改变乳腺癌单一根治性手术治疗的旧观念，重视以肿瘤生物学特性为指导的适宜手术范围加术后综合治疗。这个转变需要一个学习和规范的过程；（2）患者必须理解配合。守旧的观念有时根深蒂固；（3）医院必须具备有放射治疗的设施。本院保乳手术仅占同病期乳腺癌的27%，远不如西方国家的40%～50%，还要继续努力提高早期乳腺癌的诊断率。

　　3.2 操作要点 患者平卧位，全麻，患侧上肢外展90°，切除范围用记号笔做皮肤标记。根据肿瘤部位选择切口。外上象限可做一个放射状梭形切口，切除肿瘤表面皮肤、皮下脂肪。潜行分离皮瓣，适当保留皮下脂肪层。原发灶小可距肿瘤边缘2cm，原发灶2～3cm基本上做象限切除，深面达胸肌。外上象限肿瘤可在同一切口做腋淋巴结清扫，止血，残留腺体做阶梯状对缝，重点维持乳晕部的隆起，缝合皮下及皮肤，多数置引流管。本组前50例切下标本后定位，常规切缘冰冻检查均为阴性。乳房上半部肿瘤还可按皮纹做横弧形切口，其他部位可做放射切口，有利于腺体切除、缝合。腋窝沿下皱褶另做前弧形切口，前部超过胸大肌边缘以利腋淋巴结清扫。如果配合前哨淋巴结检测，SLN为阴性者早期乳癌不需要清扫腋淋巴结及引流，腺体不做缝合。笔者的体会是只要有一定厚度的皮下脂肪覆盖，一般均能完美保持乳房外形，也就是说保乳手术不能分薄皮瓣。由于设计合理，本组术后乳房外形良好率达93.6%，乳房下象限的切除术后形态改变较大。

　　3.3 保乳手术的优越性 乳房对女性是非常重要的形体标志，常因肿瘤而被切除一侧乳房是件非常痛苦的事情。不仅是肉体的，也会造成精神上的自卑。改良根治术后的患肢酸痛、淋巴水肿、胸壁畸形等情况，也影响生活质量。如果乳腺癌早期实行保留乳房的手术，能取得与全乳房切除一样的效果。由于保乳术创伤小、并发症少、恢复快、体形改变不大，病人将保持良好的心理状态，积极配合治疗，明显改善患者的生活质量。为了保证保乳术的顺利开展，我们认为以下几点十分重要：（1）严格掌握手术指征。肿瘤大小规定≤3cm，距乳头＞3cm的单发病灶。B超或钼靶发现多中心病灶、对侧患乳癌、因硬化性血管病不能接受放疗者为禁忌证。（2）切缘不受肿瘤累及是手术成功的关键。（3）根据个体化治疗原则采用术后放、化疗、内分泌治疗。根据美国NSABP B-06临床随机前瞻性研究，腋淋巴结阳性放疗后化疗与不化疗相比，局部复发率为6%和12%，但如不放疗只化疗未能明显降低其复发率，NSABP B-14实验还表明服用三苯氧胺与否，10年复发率分别为4.3%和14.7%.服用三苯氧胺可减少ER（+）者对侧发生乳房癌的危险。

　　【参考文献】

　　1 Veronesi U，cascinelli N，Mariani L.Twenty-year follow-up of a ran 2 domized study comparing surgery with radical mastectomy for early breast cancer.N Engl J Med，2002.347：1227-1232.

　　2 Fujio K.President‘s speech：innovations and research progress of the department of breast cancer，cancer institute hospital，Tokyo，Japan.Breast Cancer，1998.5（4）：326-335.

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