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单纯疱疹病毒性脑炎-内科诊疗和常规
来源:张博士医考官网 作者:杨兴菊 2018-06-12 14:19:38

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【概述】

单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)是单纯疱疹病毒(HSV1)引起的脑实质急性感染性病变,常侵犯大脑颞叶、额叶及边缘系统,导致脑组织出血性坏死, 又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。HSE是全球范围最多见的致死性散发性脑炎,发病率为0.41/10万,占所有病毒性脑炎的20%68%HSV2可引起新生儿脑炎。

【临床表现】

1.本病为寄生病毒感染,多由其他疾病或感染诱发,前驱期为一至数日,少数可为l2周。通常急性或亚急性起病,早期常见发热(可达40)、头痛、恶心、呕吐、肌痛、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状,常出现意识模糊、嗜睡及谵妄,严重者发生昏迷。

2.患者常见精神症状,如呆滞、迟钝、言语及动作减少,或精神错乱、激动不安、定向障碍、幻觉、错觉、妄想、记忆障碍、怪异行为和人格改变(如孤僻或易激惹)等。

3.局灶性神经系统症状和体征,如偏瘫、失语、偏身感觉障碍、偏盲、眼肌麻痹、眼睑下垂、瞳孔不等、不自主运动和共济失调等,可早期出现去皮质强直 或去大脑强直,可发生全身性或部分性癫痫发作,可有颅内压增高,严重脑水肿可继发脑疝。可因脑疝或继发肺炎、电解质紊乱等合并症死亡,病程24周,少数 病例可较迁延。

【诊断要点】

()诊断

急性或亚急性起病,发热、头痛、伴或不伴有脑膜刺激征,有意识障碍和局限性神经系统功能障碍等急性病毒性脑炎综合征;若再出现幻觉、记忆障碍、行为和人格改变等颞叶和额叶眶部受累症状的临床表现,应高度怀疑单纯疱疹病毒性脑炎。

()实验室检查

1.脑脊液

(1)脑脊液常规:压力增高,CSF淋巴细胞增多,可达(10500)×106/L(通常<200×106/L),呈淋巴样细胞反应,少数 病例早期以中性粒细胞为主。镜下常见少量红细胞,偶见数以千计的红细胞(106/L)或黄变症,提示有出血性病变。蛋白多增高,通常<(100mg /d1),糖及氯化物正常。

(2)脑脊液免疫学检查:①ELISA法检测}HSV抗原;②检测HSV特异性IgMIgG抗体,病程中有2次或2次以上抗体滴度呈4倍以上增加有确诊意义,神经症状出现后30天内该抗体可持续存在。

(3)病原学检查:聚合酶链反应(PCR)检测脑脊液HSV抗原具有诊断价值。

2.脑电图检查发病1周内可出现异常,异常率约为80%。常见的脑电图表现为弥散性慢波和颞区癫痫样异常电活动。北京张博士医考搜集整理另外可见周期性单侧癫痫样释放。

3.神经影像学检查

(1)CT检查:发病l周内多正常,其后约90 %以上的患者可见局灶性低密度灶,多见于颞叶皮质区,可有占位效应及线性增强。

(2)MRI检查:48小时后即可显示T1加权像轻度低信号,T2加权像高信号,出血时T1WIT2wI均可见高低混合信号,并有脑水肿及占位效应。病变多累及颞叶内侧和额叶眶部,脑岛也可累及,但基底节不受累。

4.脑组织活检可见特征性出血性坏死病变。电镜下可见坏死区及邻近的神经元及少突胶质细胞核内多数Cowdry A型嗜酸性包涵体及细胞内病毒颗粒。

【治疗方案及原则】

本病的治疗原则是在早期诊断的基础上,采取抗病毒药物病因治疗,并对加重病情和威胁患者生命的高热、癫痫发作和脑水肿等进行对症处理和支持治疗。

()抗病毒治疗

1.无环鸟苷(aciclovir) 常用剂量为1530mg/(kg?d),成人剂量通常为500Mg1/8h,静脉滴注,12小时内滴完,连用1421日,病情严重者可延长用药 时间。副作用常见穿刺部位红斑、胃肠道功能紊乱、头痛、皮疹、震颤、血尿、血清转氨酶暂时升高等,出现肾功能损害者需减量。

2.更昔洛韦(ganciclovir) 用量510mg/(kg?d)1/12h,静脉滴注,疗程1421日。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制(中性粒细胞、血小板减少),为剂量相关性,停药后可恢复。

3.西多福韦(cidoh)vir) 5mg/kg,静脉注射,。每周1次,共2周,以后每隔1周注射35mg/kg,根据病情再用数次。阿糖腺苷(Ara-A)因抗疱疹病毒作用较弱,目前已不用。

()对症及支持疗法

高热患者可物理降温。癫痫发作可给安定1020mg,缓慢静脉注射,躁动不安、精神错乱可用镇静剂或安定剂。脑水肿及颅内压增高可用脱水剂降颅内压处理,也可短期应用大剂量皮质类固醇激素静脉滴注。重症及昏迷患者应加强护理,注意口腔卫生,保持呼吸道通畅,防治压疮、肺炎及泌尿系统感染等并发症,注意维持营养及水、电解质平衡。

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