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基础护理评估：

评估是护理程序的第一阶段，护士通过与病人交谈，观察和护理体检等方法，有系统有目的地收集资料，为护理活动提供可靠的依据。

1.收集资料的目的

①为做出正确的护理诊断提供依据。

②有利于对护理效果进行客观评价。

③为护理措施提供依据，达到因人施护的目的。

④为护理科研积累资料。

2.资料的分类

①主观资料：病人的主诉，基本上包括病人的经历、感觉，以及他所看到、听到和想到的对于健康状况的主观感觉。如：疼痛、胸闷、头晕、胀痛、瘙痒、麻木、软弱无力等。

②客观资料：护士通过望、触、叩、听、嗅等方法或借助医疗仪器检查而获得有关病人的症状和体征北京张博士医考整理，如生命征、面色紫绀、皮肤出血点等。

3.资料的来源

①护理对象是资料的主要来源。

②与病人有关人员如亲属、朋友、同事。

③其他医务人员提供。

④护理对象的个人医疗文件。

⑤其他参考资料。

4.资料的内容

①病人的一般资料：如姓名、性别、年龄、职业等。

②目前健康状况：主要病情、住院目的、入院方式及医疗诊断。

③过去健康状况：如患病史、药敏史、家族史等。

④生活状况及自理程度：可按基本需要和各系统逐项了解。如饮食、排泄、休息或睡眠、清洁卫生等。

⑤护理体检：主要项目有身高、体重、生命征、意识、瞳孔、皮肤、口腔粘膜、四肢活动、营养状况及重要脏器的阳性体征等。

⑥心理社会状况：开朗或抑郁、多语或沉默；对疾病有无认识，对治疗有无信心，对护理有什么要求；其他影响病人心理的因素，如家庭关系、经济状况等。

5.收集资料的方法

①观察：是指护士使用视、听、触、嗅等知觉全面了解病人身体和心理状态。

②护理体检：是护理评估中收集客观资料的方法之一。护士通过视、触、叩、听等方法，按照身体各系统顺序对病人进行全面的体格检查。

③交谈：交谈是人与人之间交换意见、观点、情况或感情的过程北京张博士医考整理。应安排合适的环境；说明交谈的目的及需要的时间；引导病人抓住交谈主题。

6.资料的组织和记录

①收集的资料需及时记录。

②记录的主观资料应尽量用病人的原话。

③客观资料的记录要应用医学术语。

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