降压目标调整至<130/80mmg

为了尽可能的减少DM合并HTN患者心血管事件的风险，各大指南均对DM人群的血压控制目标进行了限定，2017年版的《中国2型糖尿病防治指南》中，糖尿病合并高血压患者的血压控制目标从2013年的目标<140/80mmHg更改为<130/80mmHg[2]。

2017年版的《中国2型糖尿病防治指南》对比)

我们知道正常人的血压波动范围是收缩压<120mmHg，舒张压<80mmHg，那么糖尿病合并高血压患者是不是也应该以此目标来严格控制血压呢?

来自美国的收缩期血压干预试验(Systolic Blood Pressure Intervention Trial，SPRINT)告诉我们，在无糖尿病(diabetes，DM)的高血压(hypertension，HTN)人群中，强化降压(<120mmHg)与标准控压(<140mmHg)的患者相比，心血管时间发生率和死亡风险均下降，但是这类患者发生慢性肾脏病的风险却提高了3~5倍[1]。

那么在DM合并HTN人群中，是不是也会出现这样的结果呢?血压到底是不是控制得越严格越好呢?

来自美国犹他大学内科学的Srinivasan Beddhu教授团队用临床数据为我们带来了答案。

DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(18)30099-8

该团队收集了以糖尿病患者为研究基础的糖尿病心血管风险控制行动研究 ( the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD) 和SPRINT研究的数据进行整合和分析，比较在不合并慢性肾脏疾病的DM和非DM人群中强化降压(目标<120mmHg)和标准控压(目标<140mmHg)后对患者慢性肾脏病发生率(治疗前后eGFR下降至<60mL/min per 1.73m2者)的影响[2]。

该研究纳入患者基线资料如图1，其中ACCORD研究纳入4311名患者，SPRINT研究纳入6715名患者，所有患者基线eGFR水平均在60ml/min per 1.73m2以上，基线血压及降压药的数量在两个研究中均无明显差异。

纳入研究的患者基线资料

结果

强化降压组在ACCORD和SPRONT研究中均能有效降低血压，但与标准控压组相比，ACCORD研究中平均血压的下降值较SPRINT研究要小(13.9mmHg vs. 15.2mmHg )。

强化降压组eGFR下降更明显

ACCORD研究中，无论是强化降压还是标准控压的患者在接受治疗的头12个月内均出现eGFR的明显下降，但这种下降的趋势在强化降压组更为明显(平均下降值为-11.6 ml/min per 1.73m2 95% CI [-12.4~ -10.9 ml/min per 1.73m2 ] vs. -5.5ml/min per 1.73m2 95% CI [-6.5~ -4.7 ml/min per 1.73m2]，p<0.0001)，而在第12个月到36个月之间这种下降趋势逐渐减小，两组间血压的差异也逐渐缩小，强化降压组的eGFR下降平均值为-5.1 ml/min per 1.73m2，标准控压为-3.7 ml/min per 1.73m2，(p<0.009),随后的第36个月至60个月间，两个组间的eGFR下降值无明显差异(-1.5 ml/min per 1.73m2 vs. -2 ml/min per 1.73m2，p=0.43) 。

强化降压的2型糖尿病人群累及慢性肾病发病率显著增加

在整个随访期间(平均4.6年)，ACCORD研究中有15%的强化降压组患者(2149中有333个)和7%的标准控压组患者(2160中有160个)出现慢性肾脏病，而SPRINT研究中，有4%的强化降压组患者(3348中有127个)和1%的标准控压组患者(3367中有37个)出现慢性肾脏病，在ACCROD研究中肾脏病的累积发病率均较SPRINT研究高。

在第三年，ACCORD研究中强化降压组和标准控压组的肾脏病的累及发病率分别为10%(95% CI 8.8-11.4)和4.1%(95% CI 3.3-5.1)，绝对风险差异为5.9%(95% CI 4.3-7.5)，而SPRINT研究中慢性肾脏病的3年发生率为强化降压组3.5%(95% CI 2.9-4.2)，标准控压组1.0%(95% CI 0.7-1.4)，绝对风险差异为2.5%(95%CI 1.8-3.2)(图4AB)，两项研究的绝对风险差异具有显著统计学意义(p=0.0001)。

ACCORD研究中，慢性肾脏病发病率在强化降压组和标准控压组分别为3.69/100人年(95%置信区间为3.31~4.11)和1.62/100人年(95%置信区间为1.39~1.90)，而在SPRINT研究中，分别为1.21/100人年(1.02~1.44)和0.35/100人年(0.25~0.48)，虽然慢性肾脏病的发生率在ACCORD研究中较SPRINT高，但强化降压组与标准控压相比发生慢性肾脏病的风险比在SPRINT研究中较ACCORD研究(HR 3.49，95% CI 2.42-5.03 vs HR 2.29，95% CI 1.89~2.76)更为显著。