北京张博士医考护士执业辅导资料—多发伤护理法

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多发伤护理法：

一、一般监护：

“一问、二看、三摸、四测、五穿刺”

一问：询问伤情、受伤部位及伤后做过何种处理。

二看：看面色、呼吸、瞳孔及伤部情况。

三摸：感觉皮肤温度和湿度、腹部压痛、反跳痛及四肢有无异常活动情况。

四测：测体温、脉搏、呼吸、血压。

五穿刺：对疑有胸腹伤者应行胸腹穿刺，并做好记录。

二、实验室监测：

1.尿液监测：应每小时测量尿量，尿量小于30ml/h提示肾灌注不足。如血压稳定，血容量已补足而尿量仍少，应考虑存在急性肾小管坏死。

2.血常规：在休克早期未进行液体复苏时，虽丢失大量红细胞，但由于血液浓缩，红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围，液体复苏后，血红蛋白与血细胞比容均下降，如果动态监测发现两者进行性下降，要考虑存在活动性出血的可能。

3.电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显著变化，一方面使内环境紊乱，加重休克，另一方面亦影响抗休克治疗，因此应重点监测。

4.血气分析：严重多发伤时，大多存在酸碱平衡紊乱。一般来说，休克时的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。

5.血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反应，血糖升高。

6.血乳糖：严重休克时，血中的乳酸水平上升。

三、重要脏器监护：

1.呼吸系统监护：包括临床观察和人工气道的管理；临床观察包括呼吸变化、神志变化、肤色变化等。

2.循环系统监护：注意观察患者的意识、皮肤色泽、体温和尿量，以判断循环功能的状况北京张博士医考整理。还应根据病情监测病人的心率、脉搏、无创血压、动脉氧饱和度、中心静脉压等。

3.肾功能监护：监护指标包括尿量、尿比重、尿渗透压、内生肌酣清除率及生化检验。

4.中枢神经系统监护：颅脑损伤者病情变化快，因此严密细致的病情观察是关系到患者生与死的重要环节。中枢神经系统监护内容包括对意识、瞳孔的观察 与判断。观察意识的方法是呼叫患者、询问问题，了解患者回答问题是否正确。观察瞳孔主要看瞳孔的大小、双侧瞳孔是否等大对称、对光反应是否灵敏。

质量标准：

1.ICU护士与麻醉医师、手术室护士交班是否详尽，符合要求。

2.严密观察生命体征变化，及时发现各重要脏器有无严重的复合伤，尽早预防和处理。

3.严密观察病人末梢循环、皮肤温度、肢体活动度，对病人损伤程度进行评估。

4.评估疼痛程度，适时进行止痛。

5.准确、合理输入胶体和晶体。

6.及时准确用药。

7.基础护理合格率≥95%.

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