北京张博士医考护士执业辅导资料—感染性心内膜炎标准护理计划

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　　感染性心内膜炎为微生物（细菌、真菌、链球菌、葡萄球菌）感染心内膜或邻近大动脉内膜伴赘生物形成。主要临床表现为发热、全身不适、乏力，可并发心力衰竭、动脉栓塞、心肌梗死。治疗上应用抗生素，或行人工瓣膜置换（再置）术。

　　常见护理问题有：①体温过高；②疼痛；③心输出量减少；④潜在并发症——心力衰竭；⑤潜在并症——栓塞；⑥知识缺乏。

　　一、体温过高

　　【相关因素】

　　感染。

　　【主要表现】

　　发热（除老年或心、肾衰竭者外）。

　　【护理目标】

　　体温正常、血培养阴性。

　　【护理措施】

　　遵医嘱准确、按时给予抗生素。

　　采取降温措施：物理降温，必要时使用退热剂。

　　监测体温每4h1次。

　　发热时遵医嘱抽血作培养。

　　保持病房温度适宜，注意保暖。

　　卧床休息，采取舒适体位，限制活动量。

　　补充水分，鼓励病人多喝温热饮料。

　　做好口腔护理。

　　饮食上给予营养丰富、富含维生素的食物，鼓励进食。

　　【重点评价】

　　体温是否降至正常。

　　血培养及血常规结果。

　　二、疼痛

　　【相关因素】

　　毒血症、败血症。

　　【主要表现】

　　头、胸、背、肌肉关节疼痛。

　　【护理目标】

　　病人诉病痛减轻、次数减少。

　　会应用减轻疼痛的技巧。

　　生活能自理。

　　【护理措施】

　　对病人的主诉疼痛给予关心并采取相应措施，避免病人因心理因素而加重痛苦。

　　尽可能减少应激因素。

　　遵医嘱给予止痛药物，观察疗效和可能出现的副作用。

　　如果疼痛部位、性质有改变时及时报告医生。

　　遵医嘱应用冷/热敷。

　　指导病人使用非药物止痛方法：

　　松弛疗法：肌肉松驰，深呼吸。

　　分散注意力，如听音乐、读书。

　　音乐疗法：每日2次，每次听45min音乐，音乐选择多为通俗舒缓音乐。

　　心理调节：大脑放松入静，排除头脑中杂念。

　　【重点评价】

　　能应用技巧缓解疼痛。

　　疼痛的性质、部位、程度。

　　三、心输出量减少

　　【相关因素】

　　心脏瓣膜损伤致关闭不全。

　　【主要表现】

　　血压低、脉搏细数、精神状态差。

　　【护理目标】

　　心输出量充足，如血压正常、脉搏有力。

　　【护理措施】

　　记录出入水量。

　　观察病人精神状态、面色、皮肤。

　　观察生命体征，有无咳嗽加剧、气急等心衰发作征兆。

　　【重点评价】

　　血压、脉搏等生命体征。

　　皮肤温度、颜色。

　　四、潜在并发症——心力衰竭

　　【相关因素】

　　瓣膜关闭不全所致血流动力变化。

　　【主要表现】

　　呼吸困难、咳嗽、咯粉红色泡沫痰。

　　烦躁不安、面色苍白、紫绀。

　　【护理目标】

　　不出现心力衰竭。

　　心力衰竭得到迅速控制。

　　【护理措施】

　　采取高枕卧位或半卧减轻心脏前负荷，在急性期限制病人活动，降低氧耗。

　　病房温、湿度适宜：温度20-22℃，湿度50%-60%，房内空气清新，利于呼吸。

　　观察病人有无发作先兆，如情绪紧张、烦躁、咳嗽、被迫采取半卧位等。

　　如果突发心衰，即予端坐位、下肢下垂、湿化氧气吸入，遵医嘱给予扩血管、强心、利尿药物。

　　严格控制病人摄钠量以减少钠潴留。

　　控制输液速度，记录出入水量。

　　【重点评价】

　　是否发生心力衰竭。

　　心力衰竭是事得以控制。

　　潜在并发症——栓塞

　　【相关因素】

　　心脏赘生物脱落。

　　【主要表现】

　　脑栓塞：烦躁不安，意识改变。

　　肾栓塞：肾区疼痛，尿少或无尿。

　　外周栓塞：瘀斑，甲床出血。

　　关节栓塞：活动受限，关节触痛。

　　肠系膜栓塞：腹部压痛。

　　【护理目标】

　　病人发生栓塞的危险性降低。

　　发生栓塞能及时发现。

　　【护理措施】

　　观察病情，每班评估有无栓塞症状，如有意识改变、肢端疼痛、尿量减少等症状时及报告。

　　栓塞发生于肢端疼痛、尿量减少等症状时及时报告。

　　遵医嘱给予抗凝药物。

　　【重点评价】

　　是否发生栓寒。

　　是否及时发现栓塞。

　　六、知识缺乏

　　【相关因素】

　　病情变化大，得不到及时指导。

　　知识水平有限，缺乏相关信息。

　　【主要表现】

　　对病情发展不理解或盲目乐观。

　　【护理目标】

　　病人能描述心内膜炎的病因、发展、预防。

　　【护理措施】

　　为病人提供疾病的阅读资料讲解，尤其是心脏瓣膜的解剖生理知识以及菌血症的病因和防治。

　　与病人讨论长期用药的必要性和方法。

　　宣传如何预防感染，如保暖、口腔卫生、进行口腔科治疗或外科治疗前后预防性应用抗生素等。

　　如需外科瓣膜置换术，作好知识宣教。

　　【重点评价】

　　病人对治疗的了解程度。

　　能否挽描述出如何预防感染。

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