北京张博士医考护士执业辅导资料—慢性肺源性心脏病标准护理计划

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　　慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是由于各种疾病引起肺脏的结构和功能异常，导致肺循环阻力增高，右心肥大，最后常常导致呼吸衰竭和心力衰 竭，为我国常见病和多发病。在我国肺心病主要由慢性支气近管炎、肺气肿引起，约占80%-90%，其发病率是吸烟者高，中老年比青年高。临床主要表现根据 其病程发展分早期功能代偿期、晚期功能失代偿期。功能代偿期主要表现为肺原性疾病，如肺动脉高压和右心室肥大，长期慢性咳嗽、咳痰或哮喘病史，易感心悸、 气短，桶状胸，肺部听诊过清音，干湿性罗音；功能失代偿期主要表现为心力衰竭和呼吸衰竭并肺心病等。主要治疗原则是急性加重期积极控制感染，通畅呼吸道， 改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭；缓解期要增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生。

　　常见的护理问题有：①气体交换受损；②清理呼吸道无效；③心输出量减少；④活动无耐力；⑤语言沟通障碍；⑥体液过多；⑦潜在的并发症——电解质紊乱及酸碱失衡。

　　气体交换受损

　　【相关因素】

　　肺组织功能下降。

　　心衰、呼衰所致。

　　【主要表现】

　　呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。

　　动脉血气分析：PaO2↓<8kPa（60mmHg）PaCO2↑>6.67kPa（50mmHg）。

　　有喘憋症状。

　　【护理目标】

　　病人的动脉血气值在基础范围内。

　　病人主诉喘憋症状减轻。

　　【护理措施】

　　保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22℃，湿度为50%-70%.

　　给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。

　　遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义和目的。

　　指导病人有效的呼吸技巧 ，如横膈式呼吸及缩嘴呼吸。

　　鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。

　　病情允许时鼓励病人下床活动，以增加肺活量。

　　发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。

　　定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。

　　必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。

　　指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所。

　　【重点评价】

　　心率和呼吸的频率，节律及紫绀状态的改变。

　　动脉血气分析植的变化。

　　清理呼吸道无效

　　【相关因素】

　　疲乏、无力咳嗽。

　　痰多且痰液粘稠。

　　无效的咳嗽方式。

　　【主要表现】

　　咳嗽，咳痰。

　　无力，呼气急促。

　　呼吸音改变，如呼吸的频率、节律、深度异常。

　　【护理目标】

　　病人呼吸道保持通畅，痰能有效咳出。

　　【护理措施】

　　向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧。

　　观察相关因素，并消除或减少相关因素，使痰排出。

　　指导端正病人根据自身病情，按解剖位，采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出保持呼吸道通畅。

　　排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向上。

　　嘱病人多饮水，每日1000-1500ml.

　　排痰后作好口腔护理。

　　遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入，必要时吸痰。

　　若病情允许，鼓励病人下床活动，促进排痰。

　　【重点评价】

　　痰液的量、性状、气味、颜色。

　　呼吸的型态及呼吸音的改变。

　　心输出量减少

　　【相关因素】

　　肺动脉高压所致。

　　右心室肥厚。

　　心脏泵出血量减少。

　　【主要表现】

　　呼吸困难，呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短促，心悸、胸闷。

　　神志改变，说话颠三倒四，烦躁不安，意识不清。

　　活动后呼吸困难加重，心率快，尿少。

　　【护理目标】

　　病人活动耐力增加。

　　呼吸平稳，尿量增加，神志清楚。

　　【护理措施】

　　有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。

　　给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。

　　协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。

　　给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。

　　必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。

　　【重点评价】

　　生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的变化。

　　精神状况、尿量的改变、周围血管的灌注量、有无紫绀等。

　　心脏负荷增加的原因及诱因，如活动、紫张、吸烟等。

　　活动无耐力

　　【相关因素】

　　肺动脉高压所致。

　　心肌受损所致。

　　情绪不稳，焦虑不安。

　　【主要表现】

　　呼吸困难，紫绀，稍活动呼吸困难加重或喘憋不适。

　　身体虚弱，疲乏无力。

　　【护理目标】

　　活动耐力逐渐增加，无喘憋症状，血气分析值在正常范围内。

　　活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。

　　【护理措施】

　　评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。

　　遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压，防止心肌、脑缺氧，活动后卧床休息，必要时吸氧缓慢增加活动量。

　　耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。

　　保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。

　　加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。

　　与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。

　　外出检查，上厕所时派专人陪同，保证其安全。

　　【重点评价】

　　病人活动的耐受水平及活动无耐力的表现。

　　活动时呼吸、心率频率，节律及紫绀的变化。

　　动脉血气分析值的变化。

　　语言沟通障碍

　　【相关因素】

　　呼吸困难导致说话费力。

　　呼衰、心衰致缺氧引起脑功能障碍。

　　肺心病。

　　【主要表现】

　　呼吸困难，定向力差，措词不当，不能说通用的语言。

　　说话含糊不清，难以用语言表达思想。

　　不说话或不能说话。

　　【护理目标】

　　病人能表达基本需要。

　　能满意地使用改变后交流方式进行交流。

　　【护理措施】

　　观察病人沟通障碍的相关因素，确认可以使用的交流方式。

　　保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。

　　借助卡片、笔、本子、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。

　　尽量提问一些简单的句子，让病人用是或否或点头、摇头来回答。

　　安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，以养活无效交流次数。

　　【重点评价】

　　病人的听、写、读和理解能力及表达能力。

　　病人能够表达的基本语言。

　　六、体液过多

　　【相关因素】

　　1心输出量减少引起排尿减少。

　　2饮食不当，液体摄入量过多，钠入量过多。

　　3心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠潴留。

　　主要表现

　　1全身水肿或下肢水肿，尿量减少。

　　2呼吸短促，端坐呼吸。

　　3入量大于出量，呼吸音异常。

　　护理目标

　　1病人对有关饮食和饮水的限制，表示理解。

　　2尿量增加，水肿减轻。

　　护理措施

　　1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。

　　2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。

　　3准确记录24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。

　　4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。

　　5遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应。

　　6限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加500mL为标准控制入量。

　　重点评价

　　1水肿的部位，范围，程度；尿量的改变情况。

　　2每日摄入的蛋白质，食盐及每日出入水量，输液的速度。

　　七、潜在的并发症——电解质紊乱及酸碱失衡

　　相关因素

　　1感染致痰多，使通气和换气功能进一步加重，引起酸中毒或碱中毒。

　　2利尿剂的应用。

　　3心肺功能不全，致体液总量发生改变，引起电解质浓度改变。

　　4心衰、呼衰致动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升引起酸碱失衡。

　　主要表现

　　1血气分析、E4A异常。

　　2尿量改变、体液改变、水肿。

　　3心律失常、呕吐、腹胀、腹泻、全身疲乏无力、精神委靡等。

　　护理目标

　　1实验室监测血气分析、E4A正常。

　　2无尿少、水肿不适表现。

　　3病人精神状况好，食欲正常。

　　护理措施

　　1正确记录24h出入水量及量测体重变化，及时补充水和电解质。

　　2及时采集血标本，测定电解质；血气分析监测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的变化情况，及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸碱保持平衡。

　　3密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时通知医生进行处理。

　　4在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。

　　5根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：

　　对于低钠血症：①指导病人进含盐过高的饮食；②遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并定时监测。

　　对于低钾血症：①遵医嘱口服或静脉补液，口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道的刺激；②鼓励病人每日多吃富含钾的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。

　　对于高钠血症：①限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食；②尽量避免进含钠过高的食品罐头；③高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测（因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快）。

　　对于高钾血症：①减少钾的摄入量，并停有保留利尿剂；②指导病人避免食用含钾过高的食物和药物；③必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾离子向细胞内移动；④必要时进行血液透析治疗，并做好透析前、后护理。

　　【重点评价】

　　监测病人的E4A、血气分析值的变化。

　　体液、尿量及利尿后的尿量。

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